【入院评估单的设计及应用】入院评估
时间：2019-05-15 03:18:11 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘 要】目的：建立病人健康状况的基础资料，为分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据。方法：医院自设表格应用于临床科室现察使用效果。结果：客观资料以打勾（√）方式，记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读大量信息。结论：入院评估单简单、方便、实用，况察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主现判断，值得推广。
【关键词】入院评估单；设计与应用；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0428-02
1 绪论
护理程序的五个步骤(评估、诊断、计划、实施和评价)中，评估是护士在患者入院时有目的、有计划、有系统地收集资料的过程，是护理程序的首要环节[1]。其内容包括患者的一般资料、生活状况、自理程度、健康检查及心理社会状况等[2]。
入院评估表是用于指导护士对入院病人进行健康状况评估和记录的表格，它始于资料的收集，结束于护理问题的确定，进而为下一步护理计划的制订提供依据。
2 病人入院评估表的设计
入院评估是护士对病人在入院时和入院前一段时间的身体状况、心理状态以及社会适应能力的评估，为护理科研积累资料并提供指引。
2.1 指导思想 人的基本需要论是现代护理理论的重要组成部分之一。按照马斯洛的观点，人们在追求需要的层次时，首先要满足于基本生理需要，如获取食物、住房、氧气、温暖和睡眠等。然后才进一步设法满足情感方面的需求。也就是说，人在能够达到更高层次的需要之前，基本的生理需要必须被满足。而临床护理则是帮助那些由于年龄、疾病或受伤而不能够自理的人们得到他们必不可少的需要［3］。美国护理学专家汉德森认为，向病人提供基本护理是护士的主要职责。其中最有意义的是病人希望能够按日常生活方式得到援助［4］。他列举了人的14条基本需要，其中大多是人的日常生命活动方式，如：呼吸、进餐、排泄、睡眠和运动、身体的清洁、体温的保持、更衣等。这些日常的生命活动被认为是护士最应当关心的。可见，入院评估表中资料收集范围的确定，必须以上述理论为依据。
2.2 设计原则 能系统、全面、准确地反映病人的情况；有保存价值；有法律依据作用；力求操作简便，省时、省力。
3 评估表的内容
从整体护理的观点出发，护士对病人关心和解决的问题应是病人的健康情况以及其对目前健康问题的反应［5］，因而收集资料应包括：1、病人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、民族，以了解病人角色适应过程中的各种问题。2、病人此次住院的入院时间、方式、初步诊断及主诉。3、病人既往病史、家族史及有无药物过敏史。4、病人生命体征、身高、体重、意识状态、面色、体形、表情、皮肤及四肢活动度。5、病人的饮食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。6、病人的情绪、心理感受、就业状态、住院有无顾虑、近期事件、对现实的态度、家庭对患者的健康需要是否满足、信仰。7、病人专科情况资料，利于了解病人存在的专科问题。
4 评估表优点及作用
4.1 篇幅适中 资料的收集范围全面、实用。该表以人的日常生命活动为主，分项排列，每项中应重点收集的主客观资料，一一列出，以打“√”说明。未涉及的资料，要求用文字具体说明。此设计能突出资料的重点，且不易疏漏。
4.2 规范书写 评估表实现了护理评估的标准化[6]，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，避免一味减少书写导致该观察记录的病情反而漏写，减少了主观随意性[7]。
4.3 增强护患沟通 要写好评估表，就要与病人进行交谈，一般需20分～30分钟，这样不但提高了护士与病人沟通的技巧，并且让病人有时间、有机会向护士表达他们的需要和关注点，满足病人自尊的需要。
4.4 提高护士收集资料能力 评估表为运用护理程序的工作方法奠定坚实的基础，改变过去护士收集资料能力欠缺，不善于与病人交谈或收集资料简单，缺乏系统化、规范化的状况［8］。
5 小结
入院评估单是病历的组成之一，是护理人员对患者的病情评估的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一[9]。简化护理文书，因其清晰、简洁提高工作效率，逐步“实现把时间还给护士，把护士还给病人”。值得在临床推广使用。
参考文献：
[1] 刘威璋，吕探云，王蓓玲，等.健康评估[M].上海：复旦大学出版社，1998.10.
[2] 李小妹，护理学导论[M]..北京:人民教育出版社，2007.01(41).
[3] 刘寻，朱京慈.护理学理论与实践[M].北京：中国人口出版社，1992.04.
[4] 铃木美惠子，陈淑英，刘卓宝.现代护理学[M].上海：上海医科大学出版社，1992.05.
[5] 蒋琪霞,提高护士收集资料效果训练方法的研究[J].中华护理杂志;1996.06.
[6] 张鸣，姜秀文，张艺，李晓琳.表格护理记录单的设计及应用[J].全科护理杂志；2011.06(9).
[7] 刘明，韩幸萍，袁克检．护理文件书写质量现状分析与品质改进[J].解放军护理杂志;2004，21(8)：26—27.
[8] 吴惠平,郑群,徐光.整体护理中入院评估表的设计与应用[J].中华医院管理杂志；1999.02.
[9] 崔焱.护理学基础[M]..北京：人民卫生出版社，2005.
