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    企业职工伤亡事故调查报告书

    时间：2020-11-06 13:29:30　来源：雅意学习网 本文已影响 人 雅意学习网手机站

    　企业职工伤亡事故调查报告书

    　1．企业详细名称：

    　地址：

    　 电话：

    　2．经济类型

    　 国民经济行业：

    　隶属关系到

    　 直接主管部门：

    　3．事故发生时间：

    　年

    　月

    　日

    　班

    　时

    　分 4．事故地点：

    　5．事故类别：

    　6．事故原因：

    　其中直接原因：

    　7．事故严重级别：

    　8：伤亡人员情况：死亡

    　 人、重伤

    　 人、轻伤

    　 人 姓名 性别 年龄 文化?程度 用工 形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育?情况

    　伤害部位 伤 害 程 度 损失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 备 注

    　9．本次事故损失工作日总数：

    　10．本次事故经济损失（元）：

    　 其中直接经济损失（元）：

    　11．事故详细经过：（第

    　页至第

    　页）

    　12．事故原因分析：（1.直接原因

    　2.间接原因

    　3.主要原因）

    　(见第

    　页至第

    　页) 13.预防事故重复发生的措施: (见第

    　页至第

    　页) 14.事故责任分析和对责任者处理的意见: (见第

    　页至第

    　页) 15.附件(事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、

    　 死者死亡证、有关管理制度及操作规程、有关人员调查笔录与资料）

    　（见第

    　页至第

    　页）

    　16．参加调查人员：

    　 单位、职称及职务：

    　 组

    　长：

    　单

    　位：

    　 副组长：

    　单

    　位：

    　 组

    　员：

    　单

    　位：

    　 负责人：

    　 制表人：

    　填表日期：

    　 年

    　 月

    　 日

    　填报单位：（盖章）

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