合浦天地木业有限公司“6·24”机械伤害事故调查报告
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合浦天地木业有限公司“6·24”机械伤害事故调查报告
2020 年 6 月 24 日 11 时 35 分左右，合浦天地木业有限公司木片破碎生产线发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。
为查清事故原因，吸取事故教训，追究事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2020 年 6 月 29 日，合浦县人民政府批准成立了由县委常委、县政府常务副县长郭彦江任组长，县政府办副主任劳启炽、县公安局副局长陈劲松、县应急管理局局长廖作海任副组长，县应急管理局、公安局、总工会、自然资源局、工信局、人社局、钦廉林场和县工业园区管委会等部门和单位有关人员组成的合浦天地木业有限公司“6·24”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证及分析认定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故的处理意见及防范发生同类事故的措施。现将有关情况报告如下：
一、事故 单位基本情况 合浦天地木业有限公司（以下简称“天地木业公司”）
位于广西北海市合浦县乌家镇钦廉林场乌家分场北海钦冠木材加工基地，成立于 2017 年 11 月 22 日, 注册资金 100 万元， 统一社会信用代码为 91450521M*********，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股，郭基全占股 80%;黄建明占股 20%），法定代表人、执行
董事郭基全，公司经营范围为锯材、单板、木片加工及胶合板的销售，营业期限至 2029 年 11 月 22 日。
天地木业公司现有员工 22 人，管理人员 4 人，设置有安全管理机构。生产区设置两条生产线，分别是原木旋切生产线和木片破碎生产线。事故发生在木片破碎生产线，生产线配置有 1 名管理员和 8 名工人。
二、事故发生经过及救援情况 2020 年 6 月 24 日早上 6 时 30 分，天地木业公司破碎木片加工人员曾凡勇、李友强、李建容、冯远、魏道碧、李仕良、何田美和魏道林等 8 人正常上班，冯远开抓车，把碎木料抓上竹木切片机输送带平台，何田美负责启动和关停竹木切片机，曾凡勇、李友强、李建容、魏道碧、李仕良和魏道林用耙把碎木料耙入输送带中，碎木料通过输送带进入竹木切片机进行切碎。大约 11 点 30 分，魏道林走下竹木切片机平台到竹木切片机脚底清理碎木杂物，刚清理一部分碎木杂物，突然竹木切片机发出一声巨响，竹木切片机顶盖弹飞出来，撞击魏道林头、胸部并将其压倒在地面上，何田美见状关停竹木切片机，冯远、李友强、李仕良将竹木切片机盖移开，把魏道林抬到空地上，黄建明接到报告从办公室赶到现场并打 120 急救电话，同时用厂里车把魏道林送往合浦县人民医院进行抢救，大约下午 14 点，经医生抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。直接经济损失约 80 万元（死亡赔偿金）。
死者魏*林，男，汉族，48 岁，身份证号：5221***********771，贵州省湄潭县黄家坝镇牛场村人，是天地木业公司破碎车间工人。
经公安法医对死者尸体进行解剖检验，2020 年 7 月 1 日,广西金桂司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》鉴定意见：魏道林符合铁板击打致头、颈、胸、腹部损伤并腹腔大出血，引起创伤性、失血性休克死亡。
四、事故善后处理情况 6 月 25 日，县应急局接到沙岗镇政府的事故报告后，立即派员赶赴事故现场，会同沙岗镇政府工作人员指导企业做好善后处理工作，维护社会稳定。
在有关部门和单位多方努力协调下，天地木业公司与死者家属就事故造成的死亡赔偿达成协议，6 月 27 日双方签订《协议书》，天地木业公司一次性赔付魏道林死亡赔偿金等全部费用共 800000元，死者于 2020 年 6 月 29 日火化。死者家属谅解天地木业公司，并请求有关部门对天地木业公司的法律责任从轻或免予处罚。
五、事故现场勘察情况 木片破碎生产线位于天地木业公司东面，在一间简易厂房内，该厂房钢铁架结构，屋顶用彩钢瓦铺设，四向通风。厂房内安装一台竹木切片机，型号：ZMQS--218 型；功率：1103 KW；转速：450r/min；出厂日期：2010 年 5 月；生产厂家：福建省古田县顺利食用菌机械厂制造厂。
现场勘察：竹木切片机机顶盖已脱离主机，机顶盖掉落在主机东面 1 米地方，帽耳已断裂；机顶盖内有部分碎木片，有 2 片断裂刀片，清理主机后有 2 件铁条。厂房内没有设置安全警示标志，操作规程没有上墙。
六、事故直接原因
通过现场勘查取证、调查询问和分析，对事故发生的直接原因认定如下 ：作业人员未戴安全帽，在未停机情况下到 竹木切片机下面地板清理碎木，因 高速运转的 竹木切片机刀片切割到木料中参杂的铁条，造成刀片断裂撞击机顶盖弹飞，致使清理工人被弹飞的机顶盖击中受伤经抢救无效死亡。
七、事故间接原因 （一）天地木业公司安全生产企业主体责任不落实，安全生产工作存在漏洞。该公司虽然设置有安全管理制度，但落实不到位，未在工作场所设置安全警示标志，操作规程未上墙；对工人进行安全生产教育培训不到位，未对工人进行安全技术交底，致使工人安全操作知识缺乏、安全意识淡薄。
（二）作业现场管理混乱，安全生产管理规章制度不落实,设备维护管理不到位。工人未按机械设备操作说明进行机械作业，擅自拆除竹木切片机中磁铁器，使设备高速运转时切割到铁条不能自动停止，造成机械故障；作业工人未意识到进入作业危险区域， 未戴安全帽，在未停机的情况下到 竹木切片机下面地板清理碎木，被机顶盖弹飞击伤后经抢救无效死亡。
（三）郭基全，天地木业公司主要负责人，未切实履行安全生产工作职责。未组织制订本厂区生产车间操作规程；未督促检查木片破碎车间的安全生产工作并及时消除作业场所存在的事故隐患。
（四）黄建明，天地木业公司安全生产主管，未切实履行安全生产工作职责。对破碎车间工人作业督促检查不够，对本公司员工未经安全生产教育和培训合格便上岗作业的问题跟踪落实不够，未督促检查破碎车间的安全生产工作并及时消除作业场所存在的事
故隐患。
八、事故性质
通过调查取证及事故原因分析认定：天地木业有限公司“6·24”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
九、事故责任认定及处理建议 1.天地木业公司，安全生产企业主体责任不落实，安全生产工作存在漏洞。该公司虽然设置有安全管理制度，但落实不到位，未在作业场所设置安全警示标志，张贴岗位操作规程；对工人进行安全生产教育培训不到位，未进行安全技术交底，致使工人安全操作知识缺乏、安全意识淡薄；未按机械设备操作说明进行机械作业，擅自拆除竹木碎片机中磁铁器，使设备高速运转时切割到铁条不能自动停止，造成机械故障；作业工人 未 意识到进入作业危险区域，未戴安全帽，在未停机情况下到 竹木切片机下面地板清理碎木，导致机械伤害死亡事故的发生。天地木业公司的行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十二条、第三十三条、第四十一条① 的规定，对事故的发生负有主要责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项② 的规定，对该公司进行行政处罚。
2.郭基全，天地木业公司主要负责人未切实履行安全生产工作职责。未组织制订本厂区生产车间操作规程；未督促检查破碎车间的安全生产工作并及时消除作业场所存在的事故隐患。
郭基全的行为违反了《安全生产法》第十八条第（二）、（五）项③ 的规定，对事故的发生负有领导责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项④ 的规定，对其进行行政处罚。
3.黄建明，天地木业公司安全生产主管，未切实履行安全生产工作职责，对破碎车间工人作业督促检查不够，对本公司员工未经
安全生产教育和培训合格便上岗作业的问题跟踪落实不够，未督促检查破碎车间的安全生产工作并及时消除作业场所存在的事故隐患。黄建明为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》⑤ 第四十五条第（一）项规定，建议由县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，对其进行行政处罚。
①《安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
第三十二条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
第三十三条规定：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
第四十一条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
②《安全生产法》第一百零九条规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款； ③《安全生产法》第十八条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； (五）
督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
④《安全生产法》第九十二条规定生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款； ⑤《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一，给予警告，并可以对生产经营处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下罚款。
（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；
十、事故防范和整改措施
这起事故暴露出当前企业安全生产教育培训、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，现调查组建议：
（一）深刻吸取事故教训，加强对木材加工企业的安全生产监督管理。自然资源局（林业局）要加强对木材加工企业的安全生产管理工作，扎实开展木材加工企业安全专项整治，加大对木材加工
企业违法违规行为的查处力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，深入开展安全隐患排查治理，有效防范事故的发生。
（二）沙岗镇政府、钦廉林场乌家分场要强化属地管理责任，工信局、自然资源局（林业局）要强化行业管理责任，深入开展辖区安全生产大检查工作，坚决防范同类安全事故的发生。
（三）事故单位要认真开展警示教育，深刻吸取事故教训；坚持安全第一、预防为主的方针，切实落实主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》规定以及有关国家标准、行业标准和管理规定；落实安全保障措施；要加强对从业人员的安全教育培训和施工现场的安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝“三违”现象，及时采取有效措施消除事故隐患，确保安全。
附件：合浦天木业有限公司“6•24”机械伤害事故调查组成员签名名单(略)
“6·24”机械伤害事故调查组 2020 年 7 月 27 日
