水利工程自查自纠表（安全、质量）
时间：2021-02-10 13:26:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
表 1
项目法人安全生产自查自纠表
工程名称：
工程进度：
序号 检查 项目 检查内容 检查 方法 检查意见 1 安全生产管理制度 行文明确本单位适用的工程建设安全生产的规章、规范性文件、技术标准，制定本工程建设项目相关安全生产管理制度。
查相关资料、制度
2 安全生产管理机构 按规定设置安全生产管理机构、配备专职或兼职安全管理人员情况。
查相关资料、人员岗位
3 安全生产责任制 相关人员职责和权力、义务明确；检查合同单位安全生产责任制（分解到各相关岗位和人员）情况。
查相关资料
4 原始资 料提供 向参建单位提供与建设工程有关的真实、准确、齐全的原始资料、尤其是地下管线资料，气象和水文观测资料的情况。
查原始资 签发记录
5 施工许可、安全监督手续 按规定办理施工许可手续和安全监督手续情况；接受监督情况和监督意见的落实情况。
检查相关手续办理情况
6 合同单位资质资格审查 严格把关，审查承包商、设备提供商、监理单位和相关人员资质、安全生产许可证与执业（职业）资格、上岗证、操作证、准用证情况；上述证件在工程建设过程中的有效审查情况。
查阅相关资料与资质、 资格证件
7 安全防护文明施工措施费 使用 招标文件安全防护文明施工措施费使用的明确情况；建立完善的安全资金保障制度，安全防护文明施工措施费用落实情况和使用、拨付情况。
查相关资料、制度和安全费用投入 情况
8 安全会议与安全监督、检查 制定安全工作会议制度并严格执行，会议记录完整，会议要求落实到位；成立安全生产检查小组，经常开展安全生产检查，对监理、施工单位制定严格的安全生产管理及考核办法，严格监督，及时跟踪整改 查相关制 度和记录
9 安全生产措施和责任落实 工程安全生产的措施方案编制、备案和落实情况；保证安全生产的措施方案编制、备案和完善情况；对施工单位的安全生产责任进行落实情况；检查监理单位和施工单位安全生产管理制度的落实情况。
查阅相关 文件资料、 查看现场
10 重大技术方案审查 组织重大技术方案和安全施工措施方案审查、论证，必要时组织对施工活动可能影响的周边建筑物和构筑物进行鉴定情况。
抽查技术、 专项安全 方案和方案审查
11 应急救援预案编制 安全事故应急预案制定和事故应急体系的建立情况，应急救援、事故的报告制度；重大事故的应急抢救措施；预案完整并具有可操作性；本单位预案与其它相关预案衔接合情况；按期演练理；应急管理队伍完整；应急通讯录完整、更新及时；督促相关单位制定预案。
查预案文件、资料、现场 询问
（表 1
续表）
序号 检查 项目 检查内容 检查 方法 检查意见 12 隐患 治理 定期排查、及时上报；隐患治理“五落实”。
检查资料、 记录、查现场
13 设备、材料采购管理和工艺的使用 杜绝使用国家公布淘汰的工艺、设备和材料；有无明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材的。
检查资料、 记录和施工安装现场， 检查设备购置手续
14 拆除或爆破工程 施工单位资质；备案情况。
查阅相关 文件资料
15 度汛 安全 度汛方案编制、报批情况；度汛措施落实情况。
查阅相关 文件资料、 查现场
16 建设工程 合同管理 是否在施工合同文件中，明确安全技术、防护设施、劳动保护费用支付计划等条款，内容全面、费用合理。
检查建设 合同文本
17 建设强制性标准执行 是否督促有关单位执行建设强制性标准，严格把关；对新技术的采用严格审查并按规定上报；规定工期是否合理。明示或暗示有关单位违反建设强制性标准；规定工期严重不合理。
检查相关标准和执行记录情况
18 事故统计 报告 事故报告制度建立情况，建立事故档案、按规定进行事故统计报告；是否存在隐瞒事故不报；是否按“四不放过”原则对事故进行分析处理。
查事故档 案、报表
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
建设项目负责人：
复检时间：
注：项目法人应用此表中的检查内容进行自查自纠，对发现问题须落实三定整改措施。
表 2
监理单位安全生产自查自纠表 工程名称：
工程进度：
序号 检查 项目 检查内容 检查 方法 检查意见 1 工程建设强制标准 相关强制标准要求识别完整；标准适用正确；发现不符合强制标准时，有记录。
查阅相关制度文件和记录
2 人员和 制度 监理人员是否经过安全教育培训，安全监理工程师资质和能力是否能满足岗位的要求；监理规划和监理细则是否制定安全监理工作制度和工作程序；是否制定年度监理安全控制计划；是否建立安全审查和备案制度；监理人员职责和权力、义务明确；是否将项目安全健康环境管理和文明施工策划要求分解到各责任主体；是否明确与落实各级防汛工作岗位责任制；安全法律、法规、技术标准、规范和操作规程等安全监理依据性资料是否满足工程监理的需要；检查施工单位相关安全规章制度和责任制情况。
查制度文件和资质证书、 培训记录等
3 措施方案审查 是否审查施工单位安全保证体系、安全监督管理体系；是否审查施工单位安全管理规章制度；是否审查施工单位项目经理、安监人员、特殊作业人员资质；是否审查总包单位的分包单位资格；是否审查施工单位大、中型起重机械等特种设各的安全准用证、安装（拆除）资质证、操作许可证；是否对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审查；是否对重大项目、重要工序、危险、特殊作业安全施工措施进行审查；是否审查重大事故应急救援预案；是否严格审查施工单位防洪组织体系及防洪措施落实情况。
查审查记、专项施工方案措施的审批情况
4 现场 管理 是否严格督促各施工单位落实上级安全管理指示；是否对各施工单位的安全教育和培训进行有效的监督；发现安全事故隐患是否及时要求施工单位进行整改或者暂时停止施工，当施工单位拒绝整改或者停工时，是否及时向项目法人和当地水行政主管部门报告并采取相应措施；是否依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；是否对重大、危险、特殊作业实施监理旁站监理；是否按规定组织开展安全检查、检查和隐患处置是否实现闭环管理；是否建立事故档案，是否按规定进行事故的统计、报告和处理；是否按“四不放过”要求处理事故；是否按规定对施工单位进行安全考核、奖惩；是否对施工单位安全防护、文明措施费使用进行有效监督；是否审查并监督落实设计防洪调度方案和工程渡汛措施；是否审查超标准洪水调度预案（包括洪水调度方案、工程措施、组织措施、物资储备及运输方案、人员转移方案）；工程形象面貌是否满足设计提出的汛前必须达到的工程形象面貌；工程区域防御局地暴雨、支沟洪水、泥石流、滑坡等灾害措施的落实情况；防汛物资和设备储备是否充足、可用、安全可靠、台帐明晰、专项保管。
查施工现场、查监理资料
5 监理例会制度 按期召开例会；会议记录完整；会议要求检查落实事项是否明确。
查阅会议记录和相关资料
6 执业 资格 执业资格符合规定；执业人员签字符合规定情况。
查阅相关 签字记录
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
监理项目负责人：
复检时间：
注：监理单位应用此表中的检查内容进行自查自纠，对发现问题须落实三定整改措施。
表 3
施工单位安全生产自查自纠表 工程名称：
工程进度：
序号 检查 项目 检查内容 检查 方法 检查 意见 1 资格、 资质等 级管理 总包单位资质和分包单位资质、总包单位和分包单位项目经理资质、总包单位和分包单位安全生产许可证是否符合并有效。
查看单位和人员资质 材料
2 安全管理组织体系管理 是否成立或是否及时调整施工安全生产管理机构；项目部主要负责人和安全管理人员（特别安全生产“三类人员”）的配备以及是否取得有效资格证并安全生产考核合格，人员数量满足需要，人员跟班作业；是否建立文明施工保证体系；是否成立防汛领导小组、防汛办公室、抗洪抢险队；是否明确和落实各级防汛工作岗位责任制。
查组织机构文件和人员资格证书
3 安全生产规章制度和操作 规程 是否建立施工安全生产管理体系、安全生产规章制度和安全生产责任制（相关人员职责和权力、义务明确，单位与现场机构责任明确，分包单位安全生产责任制，总包和分包安全生产责任书或协议）及其落实情况；是否细化安全健康环境管理目标；是否编制工程现场事故应急救援预案；是否制定适合本工程的安全健康环境责任制、教育培训、安全检查、安全例会、安全奖惩、事故统计、分包工程安全管理制度和交通管理制度；是否制定合适本工程的安全用电、安全设施、防护装备、防火、防爆、机械、工器具、文明施工、环境保护、尘毒噪、辐射、安全施工等安全生产管理制度管理制度和操作规程。
查规章制 度文件
4 特种作业人员管理 是否建立特种作业人员（电工、电焊工、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重工、登高架设作业人员等）管理台帐；是否做到所有特种作业人员持证上岗。
查资质台帐和作业人员
5 安全生产教育培训 制度明确，有效实施；对管理人员和作业人员是否进行每年至少一次安全生产教育培训；在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，是否对作业人员进行相应的安全生产教育培训；进入新工地或换岗培训；培训档案齐全。
查培训资料
6 设备管理 对需使用的施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设备，是否组织有关单位验收或检测验收。
查相关资料
7 应急 预案 是否制定事故预防和应急救援预案；是否按要求配备急救车辆、急救箱、配备防汛、消防等救援设备，器材是否公布有效的紧急联络方式；是否明确和落实应急救援人员职责；是否进行相关知识的教育和定期演练。
查预案文件、资料、 现场询问
8 工程 防汛 是否制定并落实设计防汛标准内的洪水调度方案和工程渡汛措施；是否制定超标准洪水的防洪调度预案（包括洪水调度方案、人员转移方案等）以及预案的审批情况；工程形象面貌是否满足设计提出的汛前必须达到的工程形象面貌；工程区域防御局地暴雨、支沟洪水、泥石流、滑坡等灾害措施落实情况；防御水淹围堰、厂房的措施落实情况；防汛物资和设备储备是否充足、可用、安全可靠、台帐明晰、专项管理。
查相关文件及施工现场
9 劳动 保护 是否对作业场所和生活环境的劳动保护情况进行有效监督管理；是否按规定发放劳保用品；是否建立作业人员定期体检台帐；是否给危险作业人员办理意外伤害保险；作业人员是否按规定正确使用防护用品。
查相关资料、记录及施工现场
10 工作计划和例会 是否制定本项目安全工作计划，并按安全工作计划实施；是否落实保障安全生产的技术措施资金；是否制定安全健康环境目标管理实施细则；是否及时落实上级安全健康环境工作指示；会议制度明确，是否定期召开安全例会，会议记录完整，会议确定内容落实到位。
查工作计划、会议纪要（会议记录）等
11 安全、 措施费用 措施费使用计划明确；是否按照合同要求和投标承诺以及工程量清单项目使用施工安全防护、文明措施费。
查财务账 目和现场
12 重大危险源及专项施工方案 重大危险源是否按要求登记、公示、监控与管理；制定专项施工方案；制定施工现场临时用电方案；审核手续完备；专家论证。
查相关资 料和现场
13 安全自检 事故报告 制度明确，执行有效；内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况，是否开展工程定期和专项安全检查并进行记录；安全事故是否及时统计、报告和调查处理。
查阅相关资料和现场
（续表 3 ）
序号 检查 项目 检查内容 检查 方法 检查 意见 14 生产安全事故应急预案管理 预案完整并与其它相关预案衔接合理；定期演练；应急设备器材充备。
查阅相关 资料和演练记录，查看器材
15 隐患 排查 定期排查、及时上报；隐患治理“五落实”。
查阅相关资料和记录
16 接受安 全监督 及时提供监督所需资料；监督意见及时落实。
查阅监督检查记录和相关资料
17 施工前 安全技 术交底 项目技术人员向施工作业班组交底；施工作业班组向作业人员交底；签字手续完整。
查阅交 底记录
18 专项防 护措施 毗邻建筑物、地下管线保护；粉尘、废气、废水、固体废物、噪声和振动控制；施工照明满足施工情况。
查阅措施方案、查看现场措施方案
19 安全防护用具、机械设备、机具 生产许可证；产品合格证；是否进场前查验；制度明确并有专人管理；定期检查、维修和保养；使用不超过有效期；资料档案齐全。
查阅相关 资料、制度和检查维修记录
20 特种 设备 施工起重设备验收；整体提升脚手架验收；自升式模板验收；租赁设备使用前验收；特种设备使用有效期；验收合格证标志置放；特种设备合格证或安全检验合格标志；维修保养制度建立和维修、保养、定期检测落实情况。
查阅相关 验收、检验、检测、维修记录
21 危险作 业人员 危险作业部位明确；办理意外伤害保险并保证有效期；保险费用支付。
查阅相 关资料
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
监理项目负责人：
复检时间：
注：施工单位应用此表中的检查内容进行自查自纠，对发现问题须落实三定整改措施。
表 4 施工现场安全自查自纠表 (1) 安全管理检查评分表 工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 主要检查项目 安全生产 责任制 未建立安全生产责任制，扣 10 分； 安全生产责任制未经责任人签字确认，扣 3 分； 未配备各工种安全技术操作规程，扣 2～10 分； 未按规定配备专职安全员，扣 2～10 分； 工程项目部承包合同中未明确安全生产考核指标，扣 5 分； 未制定安全生产资金保障制度，扣 5 分； 未编制安全资金使用计划或未按计划实施，扣 2～5 分； 未制定伤亡控制、安全达标、文明施工等管理目标，扣 5 分； 未进行安全责任目标分解，扣 5 分； 未建立对安全生产责任制和责任目标的考核制度，扣 5 分； 未按考核制度对管理人员定期考核，扣 2～5 分； 10
2 施工组织设计及 专项施工方案 施工组织设计中未制定安全技术措施，扣10分； 危险性较大的分部分项工程未编制安全专项施工方案，扣10分； 未按规定对超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证，扣10分； 施工组织设计、专项施工方案未经审批，扣10分； 安全技术措施、专项施工方案无针对性或缺少设计计算，扣2～8分； 未按施工组织设计、专项施工方案组织实施，扣 2～10 分； 10
3 安全技术交底 未进行书面安全技术交底，扣10分； 未按分部分项进行交底，扣5分； 交底内容不全面或针对性不强，扣2～5分； 交底未履行签字手续，扣 4 分； 10
4 安全检查 未建立安全检查制度，扣10分； 未有安全检查记录，扣5分； 事故隐患的整改未做到定人、定时间、定措施，扣2～6分； 对重大事故隐患整改通知书所列项目未按期整改和复查，扣5～10分； 10
5 安全教育 未建立安全教育培训制度，扣10分； 施工人员入场未进行三级安全教育培训和考核，扣5分； 未明确具体安全教育培训内容，扣2～8分； 变换工种或采用新技术、新工艺、新设备、新材料施工时未进行安全教育，扣5分； 施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核，每人扣2分； 10
6 应急救援 未制定安全生产应急救援预案，扣10分； 未建立应急救援组织或未按规定配备救援人员，扣2～6分； 未定期进行应急救援演练，扣5分； 未配置应急救援器材和设备，扣5分； 10
小计
60
序号 检查项目 扣分标准 应得分数 扣减分数 实得分数 7 一般项目 分包单 位管理 分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣10分； 未签订安全生产协议书，扣5分； 分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣2～6分； 分包单位未按规定建立安全机构或未配备专职安全员，扣2～6分； 10
8 持证上岗 未经培训从事施工、安全管理和特种作业，每人扣5分； 项目经理、专职安全员和特种作业人员未持证上岗，每人扣2分； 10
9 生产安全 事故处理 生产安全事故未按规定报告，扣10分； 生产安全事故未按规定进行调查分析、制定防范措施，扣10分； 未依法为施工作业人员办理保险，扣5分； 10
10 安全标志 主要施工区域、危险部位未按规定悬挂安全标志，扣2～6分； 未绘制现场安全标志布置图，扣3分； 未按部位和现场设施的变化调整安全标志设置，扣2～6分； 未设置重大危险源公示牌，扣5分； 10
小计
40
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (2) 文明施工检查评分表 工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 主要检查项目 现场 围档 有围挡要求的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于1.8m，扣5～10分； 围挡未达到坚固、稳定、整洁、美观，扣 5～10 分； 10
2 封闭 管理 有封闭管理要求的工地未实施封闭管理和建立施工控制区，扣10分； 有封闭管理要求的工地未设置门卫室和大门，扣4～8； 未建立门卫值守管理制度或未配备门卫值守人员，扣2～6分； 施工人员进入施工现场未佩戴工作卡，扣2分； 施工现场出入口未标有企业名称或标识，扣2分； 有封闭管理要求的工地，未设置车辆冲洗设施扣 3 分； 10
3 施工 现场 施工现场主要道路及材料加工区地面未进行硬化处理，扣5分； 施工现场道路不畅通、路面不平整坚实，扣5分； 施工现场未采取防尘措施，扣5分； 施工现场未设置排水设施或排水不通畅、有积水，扣5分； 未采取防止泥浆、污水、废水污染环境措施，扣2～10分； 有防火要求的施工现场，随意吸烟，扣 5 分； 10
4 材料 管理 建筑材料、构件、料具未按总平面布局码放，扣4分； 材料码放不整齐、未标明名称、规格，扣2分； 施工现场材料存放未采取防火、防锈蚀、防雨措施，扣3～10分； 建筑物内施工垃圾的清运未使用器具或管道运输，扣5分； 易燃易爆物品未分类储藏在专用库房、未采取防火措施，扣 5～10 分； 10
5 现场 办公与住宿 施工作业区、材料存放区与办公、生活区未采取隔离措施，扣6分； 宿舍、办公用房防火等级不符合有关消防安全技术规范、规程要求，扣10分； 在施工程、伙房、库房兼做住宿，扣10分； 宿舍未设置可开启式窗户，扣4分； 宿舍未设置床铺、床铺超过2 层或通道宽度小于0.9m，扣2～6分； 宿舍人均面积或人员数量不符合规范、规程要求，扣5分； 冬季宿舍内未采取采暖和防一氧化碳中毒措施，扣5分； 夏季宿舍内未采取防暑降温和防蚊蝇措施，扣5分； 生活用品摆放混乱、环境卫生不符合要求，扣 3 分； 10
6 现场 防火 施工现场未制定消防安全管理制度、消防措施，扣10分； 施工现场的临时用房和作业场所的防火设计不符合规范、规程要求，扣10分； 施工现场消防通道、消防水源的设置不符合规范、规程要求，扣5～10分； 施工现场灭火器材布局、配置不合理或灭火器材失效，扣5分； 未办理动火审批手续或未指定动火监护人员，扣 5～10 分； 10
小计
60
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 7 一般项目 综合治理 依据工程的规模和工地环境，生活区未设置供作业人员学习和娱乐场所，扣2分； 施工现场未建立治安保卫制度或责任未分解到人，扣3～5分； 施工现场未制定治安防范措施，扣 5 分； 10
8 公示标牌 大门口处设置的公示标牌内容不齐全，扣2～8分； 标牌不规范、不整齐，扣3分； 未设置安全标语，扣3分； 未设置宣传栏、读报栏、黑板报，扣 2～4 分； 10
9 生活设施 未建立卫生责任制度，扣5分 食堂与厕所、垃圾站、有毒有害场所的距离不符合规范、规程要求，扣2～6分； 10
食堂未办理卫生许可证或未办理炊事人员健康证，扣5分； 食堂使用的燃气罐未单独设置存放间或存放间通风条件不良，扣2～4分； 食堂未配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施，扣4 分； 厕所内的设施数量和布局不符合规范、规程要求，扣2～6分； 厕所卫生未达到规定要求，扣4分； 不能保证现场人员卫生饮水，扣5分； 未设置淋浴室或淋浴室不能满足现场人员需求，扣4分； 生活垃圾未装容器或未及时清理，扣 3～5 分； 10 社区服务 夜间未经许可施工，扣8分； 施工现场焚烧各类废弃物，扣8分； 施工现场未制定防粉尘、防噪音、防光污染等措施，扣5分； 未制定施工不扰民措施，扣 5 分； 10
小计
40
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (3) 脚手架检查评分表 工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 主要检查项目 施工 方案 架体搭设未编制专项施工方案或未按规定组织验收，扣10分； 架体结构设计未进行设计计算，扣10分； 架体搭设专项施工方案未按规定审核、审批，扣 10 分； 超过一定规模危险性较大的架体搭设未按规定组织专家论证，扣 10 分；
10
2 架体 基础 立杆基础不平、不实、不符合专项施工方案要求，扣5～10分； 立杆底部缺少底座、垫板或垫板的规格不符合规范、规程要求，每处扣2～5分； 未按规范、规程要求设置纵、横向扫地杆，扣5～10分； 扫地杆的设置和固定不符合规范、规程要求，扣5分； 未采取排水措施，扣 8 分； 10
3 架体与 建筑结 构拉结 架体与建筑结构拉结方式或间距不符合规范、规程要求，每处扣2分； 架体底层第一步纵向水平杆处未按规定设置连墙件或未采用其他可靠措施固定，每处扣2分； 搭设高度超过 25m 的双排脚手架，未采用刚性连墙件与建筑结构可靠连接，扣10 分； 10
4 杆件间距与剪刀撑 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距超过设计或规范、规程要求，每处扣2分； 未按规定设置纵向剪刀撑或横向斜撑，每处扣5分； 剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合规范、规程要求，扣5分； 剪刀撑斜杆的接长或剪刀撑斜杆与架体杆件固定不符合规范、规程要求，每处扣 2 分； 10
5 脚手板与防护栏杆 脚手板未满铺或铺设不牢、不稳，扣5～10分； 脚手板规格或材质不符合规范、规程要求，扣5～10分； 每有一处探头板，扣2分； 架体外侧未设置密目式安全网封闭或网间连接不严，扣5～10分； 作业层防护栏杆不符合规范、规程要求，扣5分； 作业层未设置高度不小于 180mm 的挡脚板，扣 3 分； 10
6 交底 与验收 架体搭设前未进行交底或交底未有文字记录，扣5～10分； 架体分段搭设、分段使用未进行分段验收，扣5分； 架体搭设完毕未办理验收手续，扣10分； 验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认，扣 5 分； 10
小计
60
7 一般项目 横向水平杆设置 未在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆，每处扣2分； 未按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆，每处扣2分； 双排脚手架横向水平杆只固定一端，每处扣2分； 单排脚手架横向水平杆插入墙内小于 180mm，每处扣 2 分； 10
8 杆件连接 纵向水平杆搭接长度小于1m 或固定不符合要求，每处扣2分； 立杆除顶层顶步外采用搭接，每处扣4分； 扣件紧固力矩小于 40N·m 或大于 65N·m，每处扣 2 分； 10
9 层间防护 作业层脚手板下未采用安全平网兜底或作业层以下每隔10m 未采用安全平网封闭，扣5分； 作业层与建筑物之间未按规定进行封闭，扣 5 分； 10
10 构配件 材质 钢管直径、壁厚、材质不符合要求，扣5～10分； 钢管弯曲、变形、锈蚀严重，扣10分； 扣件未进行复试或技术性能不符合标准，扣5分； 5
11 通道 未设置人员上下专用通道，扣5分； 通道设置不符合要求，扣 2 分； 5
小计
40
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (4) 基坑工程安全检查评分表 工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 主要检查项目 施工 方案 基坑工程未编制专项施工方案，扣10分； 专项施工方案未按规定审核、审批，扣10分； 超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案未按规定组织专家论证，扣10分； 基坑周边环境或施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批，扣 10 分； 20
2 基坑 支护 人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险未采取支护措施，扣10分； 自然放坡的坡率不符合专项施工方案和规范、规程要求，扣10分； 基坑支护结构不符合设计要求，扣10分； 支护结构水平位移达到设计报警值未采取有效控制措施，扣 10 分； 10
3 降排水 基坑开挖深度范围内有地下水未采取有效的降排水措施，扣10分； 基坑边沿周围地面未设排水沟或排水沟设置不符合规范、规程要求，扣5分； 放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚未采取降排水措施，扣5～10分； 基坑底四周未设排水沟和集水井或排除积水不及时，扣 5～8 分； 10
4 基坑 开挖 支护结构未达到设计要求的强度提前开挖下层土方，扣10分； 未按设计和施工方案的要求分层、分段开挖或开挖不均衡，扣10分； 基坑开挖过程中未采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施，扣10分； 机械在软土场地作业，未采取铺设渣土、砂石等硬化措施，扣 10 分； 10
5 坑边 荷载 基坑边堆置土、料具等荷载超过基坑支护设计允许要求，扣10分； 施工机械与基坑边沿的安全距离不符合设计要求，扣 10 分； 10
6 安全 防护 开挖深度2m 及以上的基坑周边未按规范要求设置防护栏杆或栏杆设置不符合规范要求，扣5～10分； 基坑内未设置供施工人员上下的专用梯道或梯道设置不符合规范要求，扣5～10分； 降水井口未设置防护盖板或围栏，扣10分； 10
小计
60
7 一般项目 基坑 监测 未按要求进行基坑工程监测，扣10分； 基坑监测项目不符合设计和规范、规程要求，扣5～10分； 监测的时间间隔不符合监测方案要求或监测结果变化速率较大未加密观测次数，扣5～8分； 未按设计要求提交监测报告或监测报告内容不完整，扣 5～8 分； 10
8 支撑 拆除 基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序不符合专项施工方案要求，扣5～10分； 机械拆除作业时，施工荷载大于支撑结构承载能力，扣10分； 人工拆除作业时，未按规定设置防护设施，扣8分； 采用非常规拆除方式不符合国家现行相关规范、规程要求，扣 10 分； 10
9 作业 环境 基坑内土方机械、施工人员的安全距离不符合规范、规程要求，扣10分； 上下垂直作业未采取防护措施，扣5分； 在各种管线范围内挖土作业未设专人监护，扣5分； 作业区光线不良扣 5 分； 10
10 应急 预案 未按要求编制基坑工程应急预案或应急预案内容不完整，扣5～10分； 应急组织机构不健全或应急物资、材料、工具机具储备不符合应急预案要求，扣 2～6分； 10
小计
40
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (5) 模板支架安全检查评分表
工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 主要检查项目 施工 方案 未按编制专项施工方案或结构设计未经计算，扣10分； 专项施工方案未经审核、审批，扣10分； 超一定规模危险性较大模板支架专项施工方案未按规定组织专家论证，扣 10分； 10
2 支架 基础 基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要求，扣5～10分； 支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范、规程要求，扣5～10分； 支架底部未按规范、规程要求设置底座，每处扣2分； 未按规范、规程要求设置扫地杆，扣5分； 未设置排水设施，扣5分； 支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方未采取加固措施，扣 10 分； 10
3 支架 构造 立杆纵、横间距大于设计和规范、规程要求，每处扣2分； 水平杆步距大于设计和规范、规程要求，每处扣2分； 水平杆未连续设置，扣5分； 未按规范、规程要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆，扣10分； 未按规范、规程要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆，扣10分； 剪刀撑或水平斜杆设置不符合规范、规程要求，扣 5 分； 20
4 支架 稳定 支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连结或增加架体宽度等措施，扣10分； 立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范、规程要求，每处扣2分； 浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施，扣 8 分； 5
5 施工 荷载 荷载堆放不均匀，每处扣5分； 施工荷载超过设计规定，扣10分； 浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制，扣 8 分； 10
6 交底与验收 支架搭设、拆除前未进行交底或无文字记录，扣5～10分； 架体搭设完毕未办理验收手续，扣10分； 验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认，扣 5 分； 5
小计
60
7 一般项目 杆件 连接 立杆连接未采用对接、套接或承插式接长，每处扣3分； 水平杆连接不符合规范、规程要求，每处扣3分； 剪刀撑斜杆接长不符合规范、规程要求，每处扣3分； 杆件各连接点的紧固不符合规范、规程要求，每处扣 2 分； 10
8 底座与托撑 螺杆直径与立杆内径不匹配，每处扣3分； 螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范、规程要求，每处扣 3 分； 10
9 构配件材质 钢管、构配件的规格、型号、材质不符合规范、规程要求，扣5～10分； 杆件弯曲、变形、锈蚀严重，扣 10 分； 10
10 支架 拆除 支架拆除前未确认混凝土强度达到设要求，扣10分； 未按规定设置警戒区或未设置专人监护，扣 5～10 分； 10
小计
40
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (6) 高处作业检查评分表
工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 安全帽 施工现场人员未戴安全帽，每人扣5分； 未按标准佩戴安全帽，每人扣2分； 安全帽质量不符合现行国家相关标准的要求，扣 5 分； 10
2 安全网 在建工程外脚手架架体外侧未采用密目式安全网封闭或网间连接不严，扣2～10 分； 安全网质量不符合现行国家相关标准的要求，扣 10 分； 10
3 安全带 高处作业人员未按规定系挂安全带，每人扣5分； 安全带系挂不符合要求，每人扣5分； 安全带质量不符合现行国家相关标准的要求，扣 10 分； 10
4 临边防护 工作面边沿无临边防护，扣10分； 临边防护设施的构造、强度不符合规范、规程要求，扣5分； 防护设施未形成定型化、工具式，扣 3 分； 10
5 洞口防护 在建工程的孔、洞未采取防护措施，每处扣5分； 防护措施、设施不符合要求或不严密，每处扣3分； 防护设施未形成用定型化、工具式，扣3分； 电梯井内未按每隔两层且不大于 10m 设置安全平网，扣 5 分； 10
6 通道口 防护 未搭设防护棚或防护不严、不牢固，扣5～10分； 防护棚两侧未进行封闭，扣4分； 防护棚宽度小于通道口宽度，扣4分； 防护棚长度不符合要求，扣4分； 建筑物高度超过24m，防护棚顶未采用双层防护，扣4分； 防护棚的材质不符合规范、规程要求，扣 5 分； 10
7 攀登作业 移动式梯子的梯脚底部垫高使用，扣3分； 折梯未使用可靠拉撑装置，扣5分； 梯子的材质或制作质量不符合规范、规程要求，扣 10 分； 10
8 悬空作业 悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施，扣5～10分； 悬空作业所用的索具、吊具等未经验收，扣5分； 悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋，扣 2～10 分； 10
9 移动式 操作平台 操作平台未按规定进行设计计算，扣8分； 移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过80mm，扣5分； 操作平台的组装不符合设计和规范、规程要求，扣10分； 平台台面铺板不严，扣5分； 操作平台四周未按规定设置防护栏杆或未设置登高扶梯，扣10分； 操作平台的材质不符合规范、规程要求，扣 10 分； 10
10 悬挑式物料钢平台 未编制专项施工方案或未经设计计算，扣10分； 悬挑式钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，未设置在建筑结构上，扣10分； 斜拉杆或钢丝绳未按要求在平台两侧各设置两道，扣10分； 钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板，扣3～10分； 钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严，扣5分； 未在平台明显处设置荷载限定标牌，扣 5 分； 10
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (7) 施工用电检查评分表
工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 主要检查项目 外电 防护 外电线路与在建工程及脚手架、起重机械、场内机动车道之间的安全距离不符合规范、规程要求且未采取防护措施，扣10分； 防护设施未设置明显的警示标志，扣5分； 防护设施与外电线路的安全距离及搭设方式不符合规范、规程要求，扣5～10分； 在外电架空线路正下方施工、建造临时设施或堆放材料物品，扣 10 分； 10
2 接地与接零保护系统 施工现场专用的电源中性点直接接地的低压配电系统未采用TN-S 接零保护系统，扣20分； 配电系统未采用同一保护系统，扣20分； 保护零线引出位置不符合规范、规程要求，扣5～10分； 电气设备未接保护零线，每处扣2分； 保护零线装设开关、熔断器或通过工作电流，扣20分； 保护零线材质、规格及颜色标记不符合规范、规程要求，每处扣2分； 工作接地与重复接地的设置、安装及接地装置的材料不符合规范、规程要求，扣10～20分； 工作接地电阻大于4Ω，重复接地电阻大于10Ω，扣20分； 施工现场起重机、物料提升机、施工升降机、脚手架防雷措施不符合规范、规程要求，扣5～10分； 做防雷接地机械上的电气设备，保护零线未做重复接地，扣 10 分； 20
3 配电 线路 线路及接头不能保证机械强度和绝缘强度，扣5～10分； 线路未设短路、过载保护，扣5～10分； 线路截面不能满足负荷电流，每处扣2分； 线路的设施、材料及相序排列、档距、与邻近线路或固定物的距离不符合规范、规程要求，扣5～10分； 电缆沿地面明设或沿脚手架、树木等敷设或敷设不符合规范、规程要求，扣5～10分； 未使用符合规范、规程要求的电缆线路，扣10分； 室内非埋地明敷主干线距地面高度小于 2.5m，每处扣 2 分 10
4 现场 照明 配电系统未采用三级配电、二级漏电保护系统，扣10～20分； 用电设备未有各自专用的开关箱，每处扣2分； 箱体结构、箱内电器设置不符合规范、规程要求，扣10～20分； 配电箱零线端子板的设置、连接不符合规范、规程要求，扣5～10分； 漏电保护器参数不匹配或仪表检测不灵敏，每处扣2分； 配电箱与开关箱电器损坏或进出线混乱，每处扣2分； 箱体未设置系统接线图和分路标记，每处扣2分； 箱体未设门、锁，未采取防雨措施，每处扣2分； 箱体安装位置、高度及周边通道不符合规范、规程要求，每处扣2分； 分配电箱与开关箱、开关箱与用电设备的距离不符合规范、规程要求，每处扣 2 分； 20
小计
60
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 5 一般项目 配电室与配电装置 配电室建筑耐火等级未达到三级，扣15分； 未配置适用于电气火灾的灭火器材，扣3分； 配电室、配电装置布设不符合规范、规程要求，扣5～10分； 配电装置中的仪表、电器元件设置不符合规范、规程要求或仪表、电器元件损坏，扣5～10分； 备用发电机组未与外电线路进行联锁，扣15分； 配电室未采取防雨雪和小动物侵入的措施，扣10分； 配电室未设警示标志、工地供电平面图和系统图，扣 3～5 分； 15
6 现场照明 照明用电与动力用电混用，每处扣2分； 特殊场所未使用36V 及以下安全电压，扣15分； 手持照明灯未使用36V 以下电源供电，扣10分； 照明变压器未使用双绕组安全隔离变压器，扣15分； 灯具金属外壳未接保护零线，每处扣2分； 灯具与地面、易燃物之间小于安全距离，每处扣2分； 15
照明线路和安全电压线路的架设不符合规范、规程要求，扣10分； 施工现场未按规范、规程要求配备应急照明，每处扣 2 分； 7 用电 档案 总包单位与分包单位未订立临时用电管理协议，扣10分； 未制定专项用电施工组织设计、外电防护专项方案或设计、方案缺乏针对性，扣5～10分； 专项用电施工组织设计、外电防护专项方案未履行审批程序，实施后相关部门未组织验收，扣5～10分； 接地电阻、绝缘电阻和漏电保护器检测记录未填写或填写不真实，扣3分 安全技术交底、设备设施验收记录未填写或填写不真实，扣3分； 定期巡视检查、隐患整改记录未填写或填写不真，实扣3分； 档案资料不齐全、未设专人管理，扣 3 分； 10
小计
40
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (8) 围堰安全检查评分表
工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得 分数 扣减分数 实得分数 1 安全可靠性 未按要求设置围堰，扣 40 分； 在预定施工期内未修筑到需要的断面和高程，扣 30 分； 围堰不满足稳定、抗渗、抗冲要求，扣 30 分； 40
2 围堰布置 未满足维护永久建筑物所需的基坑开挖，扣 10 分； 未满足基坑排水、施工道路布置等场地要求，扣 5 分； 堰顶宽度不能适应施工和防汛抢险需要的，扣 10 分； 10
3 堰基处理 堰基未按要求进行处理，扣 20 分； 重要的和高水头围堰，未对堰基进行防渗处理，扣 10 分； 20
4 围堰结构 围堰方案、填筑材料选用等未按设计要求，扣 20 分；； 擅自对围堰结构进行开挖破坏，扣 20 分； 堰体未与岸坡或已有建筑物连接，扣 10 分； 20
5 日常安全 检查措施 无定期安全检查制度，扣 5 分； 度汛期间无设专职检查人员、检查无记录，扣 5 分； 未建立围堰遇险抢救措施，扣 10 分。
10
检查项目合计
100
存在问题及处理意见：
检查人员签名：
检查时间：
复检情况及处理意见：
施工项目负责人：
复检时间：
表 4 施工现场安全自查自纠表 (9) 施工机具检查评分表
工程名称：
序号 检查项目 扣
分
标
准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 平刨 平刨安装后未履行验收程序，扣5分； 未设置护手安全装置，扣5分； 传动部位未设置防护罩，扣5分； 未做保护接零或未设置漏电保护器，扣10分； 未设置安全作业棚，扣6分； 使用多功能木工机具，扣 10 分； 10
2 圆盘锯 圆盘锯安装后未履行验收程序，扣5分； 未设置锯盘护罩、分料器、防护挡板安全装置和传动部位防护罩，每处扣3分； 未做保护接零或未设置漏电保护器，扣10分； 未设置安全作业棚，扣6分； 使用多功能木工机具，扣 10 分； 10
3 手持电 动工具 Ⅰ类手持电动工具未采取保护接零或未设置漏电保护器，扣8分； 使用Ⅰ类手持电动工具不按规定穿戴绝缘用品，扣6分； 手持电动工具随意接长电源线，扣 4 分； 10
4 钢筋机械 机械安装后未履行验收程序，扣5分； 未做保护接零或未设置漏电保护器，扣10分； 钢筋加工区未设置作业棚、钢筋对焊作业区未采取防止火花飞溅措施或冷拉作业区未设置防护栏板，每处扣5分； 传动部位未设置防护罩，扣 5 分； 10
5 电焊机 电焊机安装后未履行验收程序，扣5分； 未做保护接零或未设置漏电保护器，扣10分； 未设置二次空载降压保护器，扣10分； 一次线长度超过规定或未进行穿管保护，扣3分； 二次线未采用防水橡皮护套铜芯软电缆，扣10分； 二次线长度超过规定或绝缘层老化，扣3分； 电焊机未设置防雨罩或接线柱未设置防护罩，扣 5 分； 10
6 搅拌机 搅拌机安装后未履行验收程序，扣5分； 未做保护接零或未设置漏电保护器，扣10分； 离合器、制动器、钢丝绳达不到规定要求，每项扣5分； 上料斗未设置安全挂钩或止挡装置，扣5分； 传动部位未设置防护罩，扣4分； 未设置安全作业棚，扣 6 分； 10
7 气瓶 气瓶未安装减压器，扣8分； 乙炔瓶未安装回火防止器，扣8分； 气瓶间距小于5 米或与明火距离小于10 米未采取隔离措施，扣8分； 气瓶未设置防震圈和防护帽，扣2分； 气瓶存放不符合要求，扣 4 分； 10
8 翻斗车 翻斗车制动、转向装置不灵敏，扣5分； 驾驶员无证操作，扣8分； 行车载人或违章行车，扣 8 分； 10
9 潜水泵 未做保护接零或未设置漏电保护器，扣6分； 负荷线未使用专用防水橡皮电缆，扣6分； 负荷线有接头，扣 3 分； 10
10 打桩机械 机械安装后未履行验收程序，扣10分； 作业前未编制专项施工方案或未按规定进行安全技术交底，扣10分； 安全装置不齐全或不灵敏，扣10...
