50例术后切口感染MRSA的患者的临床回顾性分析
时间：2023-07-02 09:50:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王钰琦 沈喆安 吴兴雷 孙登勋 茅国峰
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA) 是一种革兰阳性菌，其致病率、耐药性强，通常能引发多种感染，现已成为了临床上的重大课题之一。目前术后伤口感染已经成为了延长住院时间的重要因素，所以积极预防与治疗术后伤口感染已经迫在眉睫。一旦外科术后出现切口感染MRSA的情况，可能导致治疗难度增加，甚至并发坏死性皮肤软组织感染，严重者可导致截肢、死亡[1,2]。有报道称MRSA自发现以来，其分离率逐年增加，并且出现了多重耐药的倾向[3]。本研究通过研究50例外科术后切口感染MRSA的病例资料来分析其临床特征，总结治疗方法，以期达到指导临床的目的。
1.一般情况：采用临床回顾性分析的方法。搜集2018年1月～2021年12月在绍兴市人民医院住院并确诊术后切口感染MRSA的患者的临床资料，共50例。患者住院科室分布在普外科、骨外科、肛肠科、妇科、耳鼻咽喉科、神经外科、胸外科。采集的临床资料包括人口基线特征、既往疾病史、临床症状及病程、手术术式、病变部位、细菌培养结果、其他实验室检查结果、护理记录单、影像学检查结果、医嘱单等。本研究已获得绍兴市人民医院医学伦理学委员会的批准[伦理审批号：(2022)伦审论字第(014)号]。
2.感染诊断标准：对有采样送检指征的患者采集标本并进行微生物学检验，将样本接种于郑州安图生物工程有限公司生产的血平板上，在35℃下培养18～24h，使用法国梅里埃公司全自动鉴定仪进行细菌的鉴定与药敏试验。若检验结果提示MRSA阳性的，即可诊断皮肤软组织感染MRSA。
3.纳入与排除标准：纳入标准：①年龄18～85岁；
②术后切口或其分泌物药敏培养提示有MRSA感染的；
③患者住院期间接受了全程、正规的MRSA治疗及干预；
④患者在接受治疗后病情好转并达到出院标准。排除标准：①住院期间存在未治愈的压疮；
②有入住重症监护病房病史；
③既往感染MRSA；
④有曾经或正在使用气管插管或进行机械通气支持；
⑤住院期间的临床资料不完整。
1.一般特征：共纳入感染MRSA的患者50例，包括男性18例(36%)，女性32例(64%)。患者年龄为23～85岁，平均年龄为54.72±14.54岁，其中65～85岁12例(26%)。
2.既往疾病：25例 (50%) 患者既往体健。25例 (50%) 有基础疾病史，包括高血压、1型糖尿病、2型糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎。3例患者有两种或两种以上的基础疾病史。
3.药敏结果：16例(32%)患者的送检标本为分泌物，10例 (20%)患者的送检标本为脓液，10例(20%)患者的送检标本为切缘，11例(22%)患者的送检标本为渗出液，4例(8%)患者的送检标本为引流液。11例(22%)患者检出MRSA菌量为“+”，10例(20%)患者检出MRSA菌量为“++”，21例(42%)患者检出MRSA菌量为“+++”，8例(16%)患者检出MRSA菌量为“++++”，菌量示意图详见图1，其中6例(12%)患者的送检样本同时检出两种及以上的细菌共存。
图1 MRSA菌量示意图
4.临床体征分析：
13例(26%)患者在采集细菌培养标本前后1天内出现发热的症状。而在抗生素更换为药敏结果指导的抗生素后，13例发热患者均恢复正常体温。在38例患者(76%)病例资料中，提到患者的伤口出现分泌物或脓液，其量的多少与菌量呈正相关，同时其颜色为偏黄褐色，但不伴有较刺激的腥臭味。
5.实验室检查：部分患者出现了实验室检查结果异常，24例(55%)患者的超敏C反应蛋白 (hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP) 高于正常值(>7.00mg/L) ，详见表1。
表1 实验室检查结果(炎症指标)与菌量的关系表[n(%)]
6.抗生素治疗：本研究中所有患者均先经验性地使用抗生素进行治疗(表2)，待药敏结果出报后，根据药敏结果更换抗生素或调整其剂量，将抗生素以序号标记并进行统计学检验发现,经验性使用抗生素与药敏推荐使用的抗生素比较，差异有统计学意义(P<0.01)。同时，在排除了有影响治疗方案可能的慢性病患者后，由表3不难看出，不同菌量所需要的抗生素的种类、用量和频次有较大的差异。当检出菌量为“+”时，所有患者仅使用单种抗生素进行治疗；
检出菌量为“++”时，使用万古霉素或多联抗生素的例数为3例(42.86%)；
检出菌量为“+++”时，使用万古霉素或多联抗生素的例数为7例(85.71%)；
检出菌量为“++++”时所有患者均使用万古霉素或多联抗生素进行治疗。对比后发现，菌量的多少与是否需要应用万古霉素或多联抗生素有相关性(P<0.05)。
表2 经验性使用抗生素与药敏指导使用抗生素的差异组合
表3 菌量与抗生素使用剂量、频次的关系
7.中药涂擦治疗：本研究中共有15例患者进行了中药涂擦治疗，具体方法如下：将白芷10g、陈皮4g、苍术4g、大黄10g、黄柏10g、厚朴4g、片姜黄10g、生甘草4g、天花粉20g、制南星4g制成粉剂，随后将粉剂混合并加入适量无菌水搅拌，使其质地变为糊状，随后敷于患处1～2h，每天2次，直至患处愈合，其余35例患者均每日进行常规换药包扎，两组患者的细菌培养转阴性的时长比较，差异有统计学意义(P=0.041)。
金黄色葡萄球菌是临床中的常见致病菌，其致病力强，可引起多种感染[4,5]。在美国，社区相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的出现导致了部分地区皮肤和软组织感染的流行[6]。目前，MRSA在全国CHINET的报道中平均检出率已经达到31.4%，这意味着预防及控制MRSA已经成为了一项重要的课题[7,8]。
在外科手术中，由于术区无菌环境不充分、器械灭菌不彻底等原因，患者切口有发生感染的可能，进而有伤口难愈甚至不愈的可能，如此时治疗方法错误，部分患者可能还要进行二次清创手术，这延长了患者的住院时间，增加了患者的痛苦，同时也加重了患者的经济负担[9～11]。基于此考虑，进行术后切口发生MRSA感染的临床分析是有必要的。同时应警惕MRSA在院内暴发感染，减少侵入性操作，定期环境消毒，加强MRSA监测，从而减少和控制其传播[12]。
本研究中多数患者出现发热的症状，并且其伤口不同程度地出现分泌物或脓液，同时其颜色为偏黄褐色，不伴有较刺激的腥臭味。另外，多数患者出现了WBC和hs-CRP升高的情况，且菌量越多，其升高的可能性越大。因此，对于出现此类临床体征合并使用甲氧西林类抗生素后临床症状和实验室检查结果未得到明显改善的患者，应警惕可能发生MRSA感染。
目前，国际上一般推荐万古霉素作为治疗MRSA的主要药物[13～15]。在本次研究中分离鉴定的MRSA中多数对左氧氟沙星及头孢他啶敏感，这可能提示了在患者的临床症状及实验室检查结果没有恶化之前可以使用第3代头孢菌素或β-内酰胺类抗菌药物进行抗菌治疗。国外的一项研究也发现左氧氟沙星对MRSA有较强的杀菌活力[16]。同时，另一项研究证明了头孢他啶对MRSA保持了高敏感度，对MRSA的治疗有益，这对于万古霉素作为治疗MRSA的一线药物提出了不同的观点[17]。
本项研究还关注到了中药涂擦对治疗皮肤软组织感染MRSA是否有益的问题，目前在国内外尚未有类似的相关报道，但有文献报道将碘伏联合中药涂擦用于感染性伤口患者护理中的效果显著，可充分改善其临床症状,促进伤口快速愈合[18]。从本项研究的统计学角度来看，使用中药涂擦和未使用中药涂擦的患者的细菌培养转阴时长比较,差异有统计学意义，所以中药涂擦对于治疗该类感染可能是存在益处的，但中药涂擦对于治疗该类感染的机制尚不清楚，还需要开展更多的循证医学研究予以进一步证实。
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