山东省居民基本医疗保险筹资现状与改进对策
时间：2023-06-23 20:00:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
时涛 吴敏 韩志琰 苏君
医疗保险统筹层次是统一征缴医疗保险基金，统一调剂使用医疗保险基金，并确定医疗保险基金收支平衡的医疗保险管理范围和层次。统筹层次是社会保障管理机制和社会化水平的标志，也是市场经济发展程度的重要体现。通常情况下，社会保险的统筹层次依照行政区划来界定，划分为全国统筹、省级统筹、市级统筹及县级统筹。实现基本医疗保险省级统筹是《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出的目标[1]。山东省16地市经济规模及区域发展不平衡，各地的基本医疗保险政策存在较大差异，因而在推进省级统筹的过程中如何平衡各地差异、统一筹资和待遇政策就成为需要解决的关键问题之一。本文围绕筹资政策，以山东省16地市居民基本医疗保险政策文本为研究对象，从居民基本医疗保险的筹资模式、筹资标准、约束激励措施等方面进行对比分析，从而探讨筹资视角下推进省级统筹的政策建议。
1.1 资料来源
研究对象是2020年山东省16地市医疗保障局发布的居民基本医疗保险的相关政策文本，数据来源于各地市医疗保障局官方网站。
居民基本医疗保险覆盖范围包括覆盖对象与参保对象2个方面。依据山东省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）及《山东省人民政府关于贯彻国发〔2016〕44号文件实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的意见》（鲁政发〔2016〕23号），山东省居民基本医疗保险覆盖范围为省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括未在户籍地参加基本医疗保险的居住证持有人。
1.2 研究方法
（1）政策文本分析法。应用政策文本特征分析法，对同类型政策文本在不同地市或不同情境中显示出的具体政策进行内容分析，并在量化结果中找出具有共性的特征。
（2）比较分析法。对同一研究问题的不同类型政策文本进行内容分析，并比较不同样本的量化结果，找出其异同点。
2.1 筹资模式
居民基本医疗保险采用财政补助和个人缴费相结合的混合筹资模式。在财政补助方面，16地市均采用固定等额补助模式，其中青岛设置了2档定额财政补助标准。在个人缴费方面，青岛采纳比例缴费模式，即全市居民基本医疗保险个人缴费标准以2018年度全市居民人均可支配收入为缴费基数：一档缴费中成年居民以缴费基数的1.10%计算；
二档缴费中成年居民和少年儿童以缴费基数的0.91%计算；
大学生以缴费基数的0.35%计算。除青岛外的15地市均采用固定等额缴费模式。青岛、烟台、威海、潍坊、泰安5个地市设立了2档定额缴费标准，与个人定额缴费标准相对应。固定等额缴费模式是一种无差别化的缴费方式，缴费额度与缴费能力无直接关系。定额缴费标准每年呈不同程度的增长，这个增长水平还需要与其可支配收入水平呈对等关系[2]。
2.2 筹资标准
依据《山东省医疗保障局、山东省财政厅、国家税务总局山东省税务局关于做好2020年居民基本医疗保障工作的通知》（鲁医保发〔2020〕60号）要求，个人缴费标准每人每年平均不低于280元，财政补助不低于550元。从筹资标准来看，16地市的筹资水平存在较大的差距，胶东半岛地区最高，省会地区次之，鲁南地区最低，这与各地经济发展水平相吻合，见表1、图1。从个人缴费标准看，胶东半岛地区的青岛、烟台、威海的个人缴费标准在全省处于较高水平，个人缴费标准较国家规定最低标准高出100 ～ 400元不等。理论上，个人缴费负担应与缴费能力呈正相关，经济发展水平越高的地区，个人缴费能力越强，个人承担的缴费额应该越高。从16地市的个人缴费负担比例来看，排名前3位的分别是威海（45.00%/54.17%）、烟台（36.96%/45.79%）和青岛（36.74%/37.81%），可以看出，在个人缴费负担上，这3个地市缴费能力与缴费标准呈正相关。从财政补助标准来看，青岛明显高于其他地市，其余15地市间财政补助差异不大。客观上讲，需实行差异化补助政策，即经济发展水平越低的地区获得的财政补助转移支付越多。然而，目前山东省居民医疗保险中财政补助转移支付仍属于针对全体参保居民的普惠性转移支付。
图1 16地市人均筹资总额空间分布
2.3 特殊群体
基本医疗保险本质上具有收入再分配功能，它通过保障医疗保险资金实现从健康者向患病者、从年轻者向年老者、从高收入群体向低收入群体、从优势群体向弱势群体的收入转移及再分配[3]，以互助共济的方式，改善弱势群体的初始禀赋劣势，产生医疗需求“释放效应”和医疗支出“减贫效应”[4]。就参保群体而言，老年群体、儿童青少年群体、低收入群体及慢性病群体均属于弱势群体，而弱势群体应当是医疗保障的重点对象。山东有8个地市针对儿童、学生（含大学生）等特殊群体的缴费标准进行了差异化设定，体现出了一定的政策性倾斜，但所有地市均未涉及老年群体及低收入群体，见表1、图2。大量研究表明，弱势群体的健康状况更差，抵御疾病风险能力较弱，容易出现因病致贫或返贫，更需要医疗保险的照顾[5-6]。
图2 16地市特殊群体筹资倾斜空间分布
表1 2020年度山东省16地市居民基本医疗保险筹资标准
2.4 连续缴费激励和补缴约束措施
城乡居民基本医疗保险属社会保险，具有强制属性。但目前我国城乡居民基本医疗保险实行自愿参保机制，激励约束机制不健全，导致全省各地在连续缴费、补缴及待遇处理方面做法差异较大。总体来说，山东省的做法有3种：①仅补缴当年保费，设置待遇等待期，这是大部分地市的做法。居民如未在规定缴费期内缴费，则需要补缴当年个人缴费和政府补助标准之和，并设置1 ～ 3个月不等的等待期。②设置补缴当年或补缴历年2种选择，但待遇标准或等待期设置不同，这种做法以滨州、淄博、泰安为代表。其中，滨州的做法是，对不补缴历年欠费的适当降低医疗保险待遇；
淄博、泰安的做法是，对不补缴历年保费的延长等待期。③设置连续缴费激励措施，这种做法以潍坊、滨州、日照为代表。通过提高报销比例鼓励居民连续参保，但具体设定亦有差别，见表2。我国医疗保险的财务模式是现收现付制，即本期征收、本期使用，不为以后使用提供储备[6]。这种模式可确保健康人群与患者人群保持一个适当的比例，从而维护医疗保险基金的收支平衡。由于缺乏城市居民保险缴费激励与约束机制，青壮年等健康群体参保意愿不高，而老、幼等患病者高风险群体参保意愿强烈，导致医疗保险基金运行风险增加，威胁着基金运行的可持续性，使得个人缴费与财政补贴不断增加[7]。见表2。
表2 居民基本医疗保险补缴约束与连续缴费激励措施
2.5 保费征缴方式和时段
全省16地市居民基本医疗保险保费集中征缴均已移交税务机关征收，征缴方式可以包括2种类型：一是以学校等为单位集中代收，二是以个人为单位自行缴纳。在集中征缴的时段，16地市的设置略有差异，大部分地市是处于当年9月—12月之间，菏泽是9月至次年2月，威海则为1月— 4月。
3.1 问题分析
本研究发现山东省居民基本医疗保险筹资政策存在如下问题。
（1）筹资模式以固定等额筹资模式为主，这种模式最大的弊端是未充分考虑居民缴费额度与缴费能力对等。从个人缴费收入占比来看，大部分地市占比为0.7% ～ 1.0%，德州、聊城、菏泽依照山东最低个人缴费标准征缴，缴占比仍然在1.1%以上。尤其菏泽，若分别测算城乡居民个人缴费占比，农村居民高达1.7%，在实地调研中发现菏泽农村居民普遍反映缴费负担偏重，随着筹资标准的提升，脱保现象发生概率将会增加。
（2）政府财政补助转移支付为普惠性转移支付，尚未构建特惠性财政补助转移机制，且现有的筹资机制并未体现对弱势群体的照顾。财政补助若是针对全部覆盖群体，则是一种“普惠”性转移支付，若仅针对弱势群体，则是一种“特惠”性转移支付。社会医疗保险的普惠属性决定了其不能从根本上扭转低收入群体的分配劣势，需要通过特惠性转移支付机制进行补救。
（3）筹资的激励约束机制不健全，最终影响居民医疗保险制度运行效率。在现有医疗保险制度框架下，参保人无论何时加入居民基本医疗保险体系，都会享有相同的财政补贴，这是由财政补助的普惠属性决定的，这种属性本身也决定了其激励程度不足。因此，青壮年等健康群体参保意愿不高，老、幼等疾病高风险群体参保意愿强烈，进而导致医疗保险基金运行风险增加，威胁着基金运行的可持续性，使得个人缴费与财政补贴不断增加。
3.2 对策
本研究基于省级统筹视角，提出如下筹资政策建议。
（1）建立个人缴费与区域经济发展水平相适应的差异化缴费机制。以县级行政区人均可支配收入作为个人缴费的基本依据[4]，起步初期以按照县级行政区居民可支配收入1.0%的比例确定人均缴费水平为宜[8]。
（2）建立普惠性转移支付与特惠性转移支付相结合的财政转移支付机制。在进一步提高普惠性财政补助水平的同时，更要加大特惠性财政补助力度，构建基于经济发展和收入水平的倾斜性财政补助机制，推动财政向贫困地区和贫困人口倾斜[5]。
（3）建立财政补贴与缴费年限相关联的激励约束机制，通过提高报销比例鼓励居民连续参保，从而保证基金可持续、安全运行[9]。
综上所述，由于山东省16地市社会经济发展的不平衡，各地市居民基本医疗保险政策存在较大差异。因此，在推进省级统筹过程中，应充分考虑参保者的缴付能力，平衡各地市差异，加大财政支持力度，使得统一筹资和待遇政策实现落地。
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