复方丹参滴丸治疗硝酸酯不耐受冠心病患者1例
时间：2023-06-22 12:00:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
许佳怡，拓西平
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CAD）是临床最常见的心血管疾病之一，是由冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引发的心脏病，也称为缺血性心脏病[1]。《中国心血管健康与疾病报告2021》中提出：2019年我国农村、城市心血管病分别占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病。目前，我国正面临人口老龄化和代谢危险因素持续流行的双重压力，心脑血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[2]。目前治疗冠心病可选用的药物越来越多，但部分药物使用后会出现不良反应，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）等方法面临着术后不完全性血运重建或微血管功能障碍等问题[3]。中成药复方丹参滴丸在缓解心绞痛、干预PCI术后再狭窄、防治再灌注后无复流、提高生活质量、增加运动耐量、降低心血管事件和不良反应发生率方面具有一定优势[4]。硝酸酯类药物临床常用，但头痛、面红等副反应导致部分患者不能耐受。本文对1例复方丹参滴丸治疗硝酸酯不耐受的典型冠心病患者进行报告，通过临床治疗方案及药物转换经验，为临床提供借鉴参考。
患者女性，67岁，因“反复胸闷胸痛4年余，加重1周”于2021年7月5日收入上海市瑞金康复医院心血管内科病房治疗。患者4年前突发胸痛，于外院行冠脉造影显示左前降支近中段狭窄80%，植入支架1枚；
半年后胸闷胸痛症状再次加重，复查冠脉造影显示左回旋支近段狭窄85%，再次植入支架1枚；
而后长期予以抗血小板聚集、降糖、抗动脉硬化、降压等药物治疗。患者近1周出现胸闷心悸、乏力气促症状加重，活动后感到心前区疼痛，既往高血压病史10年，血压最高190/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），2型糖尿病史10年，不规则进行降压降糖治疗，高脂血症病史7年，不规则服用中药降血脂，无吸烟及饮酒史。
入科查体：身高161 cm，体重69 kg，体质指数（BMI）26.6 kg/m2，血压130/90 mmHg。神清，颈静脉无怒张，心率65 次/min，律齐，两下肺闻及少量湿罗音。心界稍向左扩大，腹软，肝颈静脉返流症（-），双下肢轻度浮肿。实验室检查：空腹血糖（FPG）：4.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：10.2%，总胆固醇（TC）：5.82 mmol/L，三酰甘油（TG）：1.14 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.83 mmol/L，血肌酐（Cr）：85 mmol/L，尿酸（UA）：384 mmol/L，血氧饱和度（SpO2）97%，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：2023 ng/L。心电图显示：窦性心律，心率64 次/min，QRS间期88 ms，ST-T波改变（Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段水平型压低0.05～0.1 mV，T波低平、倒置0.1～0.3 mV，图1），心脏超声：室间隔厚度（IVS）：12 mm，左房内径（LAD） 53 mm，左室射血分数（LVEF）65%，提示左心室肥厚，左心房增大，轻度二尖瓣关闭不全。6 min步行试验360 m。初步诊断：①冠心病 冠脉支架植入术后 慢性心力衰竭 心功能NYHA级Ⅱ～Ⅲ级；
②2型糖尿病；
③高血压病3级（极高危）。
图1 患者治疗前心电图
治疗过程：予以阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，产品批号BJ9087）抗血小板，二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司，批号ABR2270）、达格列净（阿斯利康制药有限公司，批号2105074）降糖，阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，批号EY4492）降脂，沙库巴曲缬沙坦（诺华制药有限公司，产品批号2105050）降压，单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司，批号29210601）扩血管。入院4 d后，患者自觉胸闷胸痛有所好转，出现明显头痛，面红，24 h动态血压显示：平均血压110/70 mmHg，最高为135/95 mmHg。经鉴别诊断考虑为单硝酸异山梨酯缓释片副反应，立即停用，改用复方丹参滴丸（天士力医药集团股份有限公司，批号：220108）。治疗3 d后，患者头痛、面红症状基本消失，胸闷、胸痛症状明显改善，3周后其胸闷、胸痛、心悸症状完全消失，血压、血糖、血脂控制平稳，予以出院。
患者出院3月后复查：FPG：4.5 mmol/L，HbA1c：8.2%，TC：4.42 mmol/L，TG：1.34 mmol/L，LDL-C：2.83 mmol/L，Cr：65 mmol/L，UA：334 mmol/L，NT-proBNP：454 ng/L，心脏超声：IVS：11 mm，LAD：49 mm，LVEF：68%，心电图（图2）示：窦性心律，心率67 次/min，QRS间期84 ms，ST-T波改变（Ⅱ、V5～V6导联ST段水平型压低0.05～0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联T波低平、倒置0.05～0.1 mV），6 min步行试验470 m。患者发病前胸闷气促，心前区疼痛明显，长期服用复方丹参滴丸后，上述症状明显减轻，运动耐量提升，目前可进行健步走等轻体力运动，持续匀速步行30 min（1.5 km）且无明显不适症状，生活质量显著提高。
图2 患者治疗后心电图
随着我国冠心病治疗药物、介入及外科手术等方法日臻完善，但心绞痛复发及抗血小板药物抵抗、血运重建后无复流或慢血流[5]等问题仍急需改善[6]。患者予以最优化西药（如抗血小板药物、他汀类药物、硝酸酯类药物，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等）治疗后，仍出现不耐受或疗效不佳等问题（如硝酸酯类药物，因扩血管效果明显，药物副反应高发）。凌春燕等[7]研究显示，单硝酸异山梨酯的不良反应发生率约30.5%，以头痛、恶心呕吐、面红为主，多在用药后0.5～2.0h出现，持续4～18h。
中医理论中冠心病属于“胸痹”、“厥心痛”范畴，多由寒凝、气滞、痰阻致心失所养、血脉瘀阻[8]，复方丹参滴丸的主要成分为丹参、三七、冰片等。研究发现，复方丹参滴丸对冠心病的治疗机制如下[9,10]：①扩张冠状动脉，抑制冠脉痉挛，有效保护血管内皮细胞，防止斑块破裂，改善动脉弹性，抗炎、抗氧化、抑制氧化应激；
②降低心肌耗氧量，抑制钙离子的超载，改善心肌细胞的能量代谢；
③抑制血小板聚集，抑制黏附因子黏附，促进抗凝、纤溶[11]。有学者认为复方丹参滴丸甚至是治疗冠心病的首选药物之一[12,13]。
老年人长期服用硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油）后，出现耐药和不良反应可降低疗效、导致患者服药依从性下降。复方丹参滴丸单药或与常规西药联用治疗老年冠心病患者，可更好地增加心肌血供，降低心肌氧耗，降低心绞痛发作次数，显著改善症状。本病例为1例典型冠心病患者，经规范化西药治疗后，应用单硝酸异山梨酯缓释片后副反应明显，不能耐受，改用复方丹参滴丸后，疗效显著，从中我们体会到中成药治疗冠心病的获益，值得临床进一步开发利用。
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