子宫动脉临时阻断联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果
时间：2023-06-21 10:35:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
石学敏，宋淑敏
（安阳市妇幼保健院 妇科，河南 安阳 455000）
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床部位未在子宫，而是种植于剖宫产术后子宫瘢痕处。CSP首次由Larsen等报道，调查［1］显示CSP在早孕期妇女中发病率为5／10 000～6／10 000。随着生育政策的开放，接受剖宫产分娩的人数不断增多，加上超声、磁共振等影像学检查技术水平的提高，临床对于CSP的认识不断加深，CSP检出率逐年升高。临床根据CSP的种植 位置将其划分为不同分型，Ⅰ型CSP孕囊种植于子宫瘢痕位置，其生长方向为子宫峡部或宫腔，该类妊娠可生长至分娩，但发生种植部位大出血的风险较高；
Ⅱ型CSP孕囊定植于存在缺陷的子宫切口瘢痕深部，可侵及肌层，其生长方向为膀胱及腹腔生长，该类患者孕早期即可引起子宫破裂出血［2］。CSP一旦确诊，需尽早治疗并最大限度地保留其生育功能。与普通人工流产不同的是，CSP患者终止妊娠的风险较大，极易诱发严重的大出血、胚物残留等，危及患者的生命安全［3］。因此，对于CSP需采取恰当的治疗方式，临床常用的手段包括药物保守治疗、子宫动脉栓塞、刮宫术、子宫动脉阻断术、经腔镜瘢痕局部切除等，但目前尚无统一的治疗标准。本研究探讨子宫动脉临时阻断联合刮宫术治疗CSP的效果，现报道如下。
1.1 一般资料选取2019年1月至2022年1月我院收治的95例CSP患者。纳入标准：①符合CSP诊断标准［4］；
②孕10周内早孕；
③术前3个月内未服用性激素类药物；
④无刮宫术治疗禁忌症。排除标准：①凝血功能障碍；
②严重肝肾功能不全；
③合并子宫肌瘤、子宫腺肌病等；
④自然流产。按照随机数字表法分为观察组与对照组。观察组48例，年龄24～38岁，平均 （33.19±3.46）岁；
剖宫产次数 （1.43±0.38）次；
疾病分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例；
孕周（6.64±1.28）周；
距上次剖 宫 产 时间 （5.43±3.20）年；
体重指数（23.51±2.86）kg／m2。对照组47例，年龄22～39岁，平均（34.06±3.57）岁；
剖宫产次数 （1.41±0.40）次；
疾病分型：Ⅰ型34例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例；
孕周 （6.78±1.36）周，距 上 次 剖 宫 产 时 间 （5.03±3.18）年；
体 重 指 数 （23.38±2.92）kg／m2。两组的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。
1.2 方法对照组采用刮宫术治疗：术前给予米非司酮50 mg／次，2次／d，连续服用5 d，甲氨蝶呤（1 mg／kg）肌内注射。患者取膀胱截石位，用阴道窥器扩张宫颈，置入宫腔镜，用吸引器清除妊娠组织。术中出血量＞100 ml者，给予球囊压迫止血。观察组采用子宫动脉临时阻断联合刮宫术：患者取仰卧位，全身麻醉，腹腔镜下观察输尿管走向，在宫骶韧带外上2 cm位置切开阔韧带后叶，游离子宫动脉干，采用10号丝线结扎阻断血流，于子宫瘢痕病灶与宫体交界处注射垂体后叶素，下推膀胱与宫颈外口水平，造影下观察子宫动脉远端闭塞，血供完全阻断。刮宫术操作同对照组，使用可吸收线折叠加固缝合瘢痕薄弱处。
1.3 观察指标记录两组的术中出血量、住院时间、β－hCG恢复正常时间、术后月经恢复时间，并统计大出血、胚物残留、单次手术成功率。观察术后患者瘢痕憩室改善情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料以±s表示，采用t检验；
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术指标观察组术中出血量低于对照组，大出血率、胚物残留率低于对照组，单次手术成功率高于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组的手术指标比较［±s，n（%）］
表1 两组的手术指标比较［±s，n（%）］
组别 n术中出血量（mL） 大出血 胚物残留 单次手术成功观察组48 50.21±12.67 0（0.00） 1（2.08）47（97.92）对照组47 85.64±14.68 12（25.53）16（34.04）37（78.72）t／χ2 12.601 14.027 15.509 8.545 P 0.000 0.000 0.000 0.004
2.2 术后恢复情况观察组住院时间、β－hCG恢复正常时间、术后月经恢复时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组的术后恢复情况比较（±s，d）
表2 两组的术后恢复情况比较（±s，d）
组别 n 住院时间 β－hCG恢复正常时间 术后月经恢复时间观察组48 10.31±3.04 30.82±2.03 34.85±11.21对照组47 15.97±4.12 43.31±5.67 55.87±14.69 t 7.630 14.352 7.851 P 0.000 0.000 0.000
2.3 瘢痕憩室改善情况术后3个月超声检查显示，观察组有93.75%（45／48）的患者瘢痕憩室子宫下段肌层增厚，高于对照组的19.15%（9／47） （χ2＝53.874，P＝0.000）。
CSP作为剖宫产潜在的远期并发症可引起胎盘植入、子宫破裂甚至死亡。临床对CSP的治疗原则为早发现、早治疗，治疗目的主要为早期终止妊娠，防止发生子宫破裂及大出血等，最大限度地保留患者的生育功能［5］。目前常用的治疗手段有保守治疗及手术治疗两种方式，选择合理的治疗措施，尽可能保留患者的生育功能并使其快速恢复健康成为临床研究热点。
保守治疗方式包括药物、超声引导下清除术及子宫动脉栓塞术。药物治疗起效较慢，且需对患者长期随访，至血清βhCG水平恢复正常，临床不推荐药物治疗单独应用。病情迁延不愈者需接受手术治疗，但超声引导下单纯清宫术可引起致命性大出血。有研究［6］指出，单纯清宫术治疗的手术成功率较低，约为25%，故该术式同样不作为临床首选方案。子宫动脉栓塞术可阻断CSP血供，发挥快速止血作用，但可引起子宫暂时性缺血，妊娠组织缺血坏死后可引起发热、腹部及下肢疼痛等，且治疗花费较高，不能与腔镜手术同时完成，故临床推广受到限制。手术治疗方式包括开腹手术、腔镜下病灶清除、子宫修补等。开腹手术治疗安全、有效，术后β－hCG水平可快速下降，但该术式创伤较重、术后恢复慢。子宫切除术可导致患者生育功能丧失，不适用于有生育要求者。本研究结果显示，于对照组比较，观察组术中出血量、大出血率、胚物残留率较低，且住院时间、β－hCG恢复正常时间、术后月经恢复时间较短，提示子宫动脉临时阻断术结合刮宫术治疗CSP的效果较好。分析其原因为，子宫动脉临时阻断术可减少术中出血量，保证手术安全，本研究患者治疗期间未出现难以控制的大出血，且术后所有患者月经恢复正常，提示该术式对卵巢功能无明显损伤［7］。子宫动脉临时阻断术对各级分支血管无损伤，开放循环后血液可再灌注，恢复子宫内膜及卵巢等部位的血液供应，维持其正常生理功能；
此外，该术式无放射性损伤风险，避免对周围器官的损伤，安全性较高，可缩短患者恢复时间。
综上所述，子宫动脉临时阻断术结合刮宫术治疗CSP可减少术中出血，利于患者术后恢复，且安全性较高。
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