老年脊髓损伤患者发生严重神经源性肠道功能障碍的危险因素及风险模型构建
时间：2023-06-02 10:30:28 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘红芳 龙彩雪 黎声芳 黄世敏
(海南省人民医院(海南医学院附属海南医院)脊柱外科，海南 海口 570311)
神经源性肠道功能障碍(NBD)是指在脊髓发生严重损伤后出现的一组以结直肠功能障碍和功能紊乱为特征的综合征，临床常表现为大便失禁或顽固性便秘。现有研究〔1,2〕表明，NBD主要与脊髓损伤后下消化道失神经支配后造成的感觉运动障碍有关，使肠道平滑肌失去协调性和节律，对患者生活、社交及心理状态具有严重不良影响〔3,4〕。因而，评估脊髓损伤后是否出现NBD有助于早期采取针对性干预措施，以期提高和改善患者的生活质量。Krogh等〔5〕构建了NBD评分，可以对脊髓损伤患者NBD的严重状态进行准确评估。然而，目前国内外针对脊髓损伤患者发生严重NBD的危险因素研究较少。本研究拟探讨影响脊髓损伤患者发生严重NBD的危险因素并据此构建相应风险模型。
1.1研究对象 纳入2018年1月至2021年1月海南省人民医院脊柱外科就诊的147例老年脊髓损伤患者，男94例，女53例，年龄60～84岁，平均69岁。纳入标准：患者脊髓损伤诊断明确，即体征或影像学检查证实存在脊髓结构和功能损害，常表现为脊髓损伤水平脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌和自主神经功能)的障碍〔6〕。排除标准：(1)年龄<60岁；
(2)合并认知功能障碍；
(3)发病后存活不超过1个月；
(4)临床、实验室和影像学检查结果缺失，无法分析者。
1.2研究方法 通过电子病历系统收集患者临床、实验室和影像学信息。临床和影像学信息包括年龄、性别、婚姻状态、教育水平、损伤水平、脊髓损伤严重程度、脊髓损伤病程及损伤类型(高空坠落、交通事故、体育运动、其他)；
实验室检查结果包括C-反应蛋白和白细胞。使用美国脊髓损伤协会(ASIA)指定的标准评估脊髓损伤严重程度：ASIA-A为完全脊髓损伤，同时伴有感觉和运动功能完全丧失；
ASIA-B为脊髓损伤伴感觉功能部分丧失，运动功能完全丧失；
ASIA-C为脊髓损伤伴运动功能部分丧失，虽有肢体运动，但超过一半的肌群尚无法抵抗重力；
ASIA-D为脊髓损伤伴运动功能部分丧失，有肢体运动，且超过一半肌群能够抵抗重力。使用NBD得分量表〔5〕评估患者是否具有NBD及其严重程度。NBD得分量表包括10个方面，总分47分，0～6分、7～9分、10～13分及≥14分分别提示无NBD、轻度NBD、中度NBD和重度NBD。
1.3统计学分析 使用SPSS24.0软件进行t检验、非参数Mann-WhiteneyU检验、χ2检验及Logistic回归分析。通过受试者工作特征(ROC)曲线明确所构建的风险模型评估严重NBD的曲线下面积(AUC)、敏感性和特异性。
2.1重度NBD组与非重度NBD组临床、实验室检查和影像学特征比较 根据NBD评分标准，17例(11.56%)无NBD、23例(15.65%)轻度NBD、14例(9.52%)中度NBD、93例(63.27%)重度NBD。同非重度NBD组相比，重度NBD组颈髓损伤比例较高、脊髓损伤更为严重、病程更久且C反应蛋白水平更高(P<0.05，P<0.001)。见表1。
表1 重度NBD组与非重度NBD组特征比较
2.2NBD严重程度与脊髓损伤变量间的关系 轻度NBD、中度NBD及重度NBD 3组间随NBD严重性增加，其对应脊髓损伤严重程度逐步增加，损伤部位逐步靠近颈髓(均P<0.05)。见表2。
表2 不同严重程度NBD与脊髓损伤部位及严重程度的关系〔n(%)〕
2.3多因素分析 多因素回归分析结果表明，脊髓损伤水平、脊髓损伤严重程度、病程及C反应蛋白水平是影响严重NBD的危险因素(P<0.01，P<0.001)。据此构建回归方程：F=3.58-1.71 × 脊髓损伤水平(颈髓=1；
胸髓=2；
腰髓=3)-1.14 × 脊髓损伤严重程度(ASIA-A=1；
B=2；
C=3；
D=4)+ 0.68 × 病程(<1年=1；
1～2年=2；
3～5年=3；
>5年=4)+ 0.03 × C反应蛋白(mg/L)。进一步得出严重NBD的风险模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y为发生严重NBD的概率，见表3。
表3 影响脊髓损伤后严重NBD的危险因素
2.4风险模型效能评估 ROC曲线结果表明，本研究所构建的风险模型评估脊髓损伤后是否发生严重NBD的AUC为0.85(95%CI：0.78～0.91)，敏感性76.3%(95%CI：66.4%～84.5%)，特异性85.2%(95%CI：72.9%～93.4%)。
脊髓是多条重要神经传导通路汇集的结构，其完整性在维持机体多种重要生理功能方面具有极其重要的作用〔7〕。在发生脊髓损伤时，调控胃肠道正常生理功能的神经传导通路受损，继而导致一系列消化道功能障碍，如结肠张力下降、胃排空异常、结肠蠕动异常及排便障碍等。目前已有大量研究〔3,4〕表明，脊髓损伤所致严重NBD不仅增加家庭和社会负担，而且对患者生活、社交及心理状态具有严重的不良影响。故而，识别脊髓损伤后发生严重NBD的高危患者具有重要的临床意义。本研究发现脊髓损伤水平、脊髓损伤严重程度、病程及C反应蛋白水平是影响严重NBD的危险因素。Kim等〔8〕发现，四肢瘫患者出现NBD的比例显著高于截瘫者，表明脊髓损伤水平越高，其发生严重NBD的风险越大。Lynch等〔9〕报道，脊髓水平决定了结肠的张力和运动性，颈部脊髓受损所致便秘、腹胀等症状则更为明显。Liu等〔10〕研究表明，颈髓损伤和胸髓损伤并发NBD的风险是腰髓损伤患者的10.5倍和7.1倍。
ASIA脊髓损伤标准已被证实能够准确评估脊髓损伤严重程度并有临床预后指导意义。目前有关脊髓损伤程度与NBD严重性之间的相关性仍有争议。与本研究结果相反，Kirshblum等〔11〕发现ASIA脊髓损伤严重程度与NBD严重性之间无任何相关性。此外，与本研究结果类似，Faaborg等〔12〕亦发现随着发病时间的推移，严重NBD的发生率亦随之升高。C反应蛋白是机体急性炎症反应指标，Gibson等〔13〕发现四肢瘫患者C反应蛋白水平显著高于截瘫患者，表明该指标可能与脊髓损伤水平有关。
脊髓损伤后NBD治疗较为棘手，因而预防则显得尤为重要。饮食管理、直肠刺激、手动排便及口服或直肠给药等传统治疗方式对环境NBD患者的消化道症状有所帮助〔14〕。近年来研究发现，以神经肌肉电刺激和功能性磁刺激为代表的新型治疗方式可能会对改善NBD患者肠道功能有积极作用〔15,16〕。本研究通过严重NBD的危险因素构建了相应风险模型，内部验证表明该模型具有较好效能。因而认为该模型可能有助于早期识别高危患者并采用针对性干预措施。鉴于本研究为单中心、回顾性分析，受限于潜在偏移及样本量有限，本研究结果尚需前瞻性、多中心研究加以验证。
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