脑静脉窦血栓继发脑实质病变影响因素分析
时间：2022-12-05 20:30:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张 凡 ，吴献华 ，陆 敏 ，陶 雯 ，王 泽 ，龚沈初
（1 南通市通州区人民医院影像科，江苏 226300；
南通大学附属医院2 影像科；
3 神经内科；
4 南通大学第二附属医院影像科）
脑静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是特殊脑血管疾病，发病率占中风患者的0.5%～1%[1]。近年来随着医学影像技术发展，CVST 检出率增高。颅脑CT 和MRI 是CVST 诊断和随访的有效手段[2]，其中磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography，MRV）是诊断 CVST 最重要手段，不受血栓形成时间的影响，除显示较大静脉窦外，对常规MRI 显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等也有较好显示[3]。联合T2*梯度回波序列（T2*gradient echo，T2*GRE）、磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）能提高微小脑静脉血栓形成诊断的准确性[4]。本文收集2013 年5 月—2019 年10月在南通大学附属医院确诊的42 例CVST 患者的临床及影像学资料，分析MRI 多参数成像、临床特征与CVST 继发脑实质病变的相关性，为早期预防脑实质病变的发生提供参考。
1.1 一般资料 CVST 患者42 例，其中继发脑实质病变31 例为观察组，无继发脑实质病变11 例为对照组。纳入标准：（1）MRI 检查资料齐全；
（2）符合2015 年版《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》[4]有关诊断标准；
（3）签署诊疗知情同意书。排除脑肿瘤、脑外伤、动静脉瘘、动静脉畸形、烟雾病等脑内其他疾病。两组性别、年龄、吸烟、糖尿病、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体、局灶性神经功能缺损及癫痫比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组高血压发生率高于对照组，头痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1 两组一般资料比较 例（%）
1.2 磁共振检查方法 采用GE MEDICAL SYSTEMS Signa HDxt 3.0T 磁共振扫描仪，扫描范围包括整个头颅及颌下。主要成像序列包括2D T1WI、2D T2WI、T2WI-FLAIR、2D DWI、3D CE MRV 等。增强扫描对比剂采用钆双胺注射液，0.5 mmol/kg，速率3～4 mL/s。图像层厚 1.8 mm，层间距 1.8 mm，矩阵 512×512，视野300 mm×300 mm。图像重建采用3D PC MRV 和CE MRV 方法，原始数据通过后处理工作站进行静脉流速成像和数字减影。
1.3 图像分析 由两名具有6 年以上工作经历的MRI 影像医师双盲阅片，观察栓塞部位、栓子信号、脑实质病变信号变化、脑静脉窦解剖变异、侧枝循环等，意见不一致时经协商统一。脑实质病变包括非出血性脑梗死、脑出血和出血性脑梗死。脑静脉窦解剖变异标准：外侧窦（包括横窦和乙状窦）管径小于对侧或小于正常平均值的50%，上矢状窦前端闭锁长度达4 cm，直窦宽度小于2 mm[5-6]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t 检验；
计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。对影响CVST 继发脑实质病变因素进行Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组脑静脉窦解剖变异比较 脑静脉窦解剖变异观察组 20 例（64.52%），对照组 1 例（9.09%），观察组脑静脉窦解剖变异发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝9.977，P＝0.02）。继发侧枝循环观察组 21 例（67.74%），对照组 9 例（81.82%），差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组CVST 发生部位比较 两组CVST 发生部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组CVST 发生部位比较 例（%）
2.3 影响CVST 继发脑实质病变Logistic 多因素回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量高血压、头痛和脑静脉窦解剖变异作为自变量，是否继发脑内病变为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示脑静脉窦解剖变异是发生脑内病变的独立危险因素（P＝0.012，OR＝17.111），存在脑静脉窦解剖变异者发生脑内病变的风险是无变异者的17.111倍。见表3。
表3 继发性脑实质病变多因素Logistic 回归分析
脑静脉窦血栓易继发脑实质病变，患者常因脑实质病变引发的严重症状而就诊。CVST 患者大部分预后良好，但出现严重的脑实质损伤则预后不良，因此正确识别CVST 继发脑实质病变至关重要[7]。本组41 例CVST 患者中31 例出现脑实质病变，其中以非出血性脑梗死为主。ARNOUX 等[8]报告的CVST 继发脑实质病变中出血性脑梗死是最多的类型，占56.8%，脑实质出血需要特别关注。CVST 初始治疗通常采用全身抗凝，但可能增加脑出血风险[9]。对于CVST 继发脑出血或出血性脑梗死患者，治疗方案应加以修正。研究表明，使用低分子肝素不会增加脑出血风险[10]。
本文研究结果显示，脑静脉窦解剖变异是CVST继发脑实质病变的独立危险因素，可能原因：（1）发生静脉窦血栓时，狭窄变异的静脉窦无法将静脉血有效引流，导致静脉系统淤血，脑组织缺血、细胞肿胀甚至毛细血管破裂导致脑出血[11]；
（2）静脉窦狭窄引起脑脊液引流减少,静脉流出受阻，脑脊液压力进一步上升，最终导致脑实质受累[12]；
（3）静脉窦解剖变异引起静脉壁压力增高，而静脉窦缺乏肌层和弹力层，更易发生静脉破裂而致脑出血[13]。本研究显示，CVST 继发脑实质病变与脑静脉侧枝循环无关，原因可能是本组纳入的是急性起病患者，已排除因肿瘤、动静脉瘘引起的CVST，而脑静脉侧枝循环形成是亚急性过程。CVST 再通时间、程度和静脉血流量与侧枝循环形成时间有一定相关性[14-15]。尸体解剖发现，侧枝循环在短期内不能代偿原先静脉窦的回流[13]。
本研究中两组高血压和头痛发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。高血压损伤脑微循环有多种方式，从改变血管动力学到血栓形成，从而产生严重的广泛或区域脑灌注不足[16]。此外，炎症可以通过损害内皮功能而损伤血管壁，导致微血管功能降低，使其滋养的细胞缺血，促进CVST 继发性脑实质损伤。头痛是CVST 患者常见症状，42 例CVST 患者中32 例（76.19%）以头痛为主要症状。CVST 引起头痛的可能原因：神经纤维在静脉窦内壁受到机械拉伸和压迫；
累及三叉神经；
皮质梗塞引起炎症刺激；
颅内压增高。CVST 头痛特点一般是急性、亚急性、弥漫性头痛，头痛程度逐渐加重[17]。有研究表明，短时间内新发严重的头痛要怀疑CVST，建议及早行MRI检查[18]。
综上所述，CVST 患者合并脑静脉窦解剖变异和高血压更容易继发脑实质病变，临床上应及时进行颅脑CT 和MRI 检查，采取必要的干预措施预防脑实质病变的发生。
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