非药物干预对缓解术后患者口渴强度效果的网状Meta分析
时间：2022-12-04 14:05:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘鑫 谢金芹 张婷 赵仰旭 林桦
(1.南宁市第一人民医院护理部,广西 南宁 530022;2.广西医科大学附属肿瘤医院化疗五病区,广西 南宁 530022;3.南宁市第一人民医院手术室,广西 南宁 530022)
为确保患者手术安全性，患者术前常需要禁饮、禁食和应用抑制唾液腺体分泌药物，加之术中插管、长时间氧疗和切口出血，术后患者常出现口渴症状，尤以术后6 h内口渴症状较为显著[1]。术后口渴是由多种原因所引起的一种主观上的不适感[2]，约62.0%的术后患者出现中重度口渴[3]。术后若不能及时缓解患者口渴或口干的不适感，不仅会延长患者胃肠功能恢复时间、增加患者的耗氧量和加重代谢负担，还可诱发患者术后烦躁和焦虑等负性情绪[4];甚至诱发谵妄,增加术后伤口裂开和导管滑脱的风险[5]。目前,国内常采用棉签或纱布蘸水湿润患者口唇的常规护理方法管理手术患者术后口渴症状,但临床应用效果不佳[6]。近年来，国内外学者提出了多种改进或替代的非药物干预方法，如薄荷醇冰棒、柠檬水喷雾、冰水喷雾等;在外科术后人群中应用效果显著[7]。然而，非药物干预方法种类繁多，对缓解术后患者口渴症状的干预效果的优劣尚无定论。鉴此，本研究拟采用网状Meta分析比较并评价多种非药物干预方法改善术后患者口渴症状效果,进而选择适合临床实践的最佳方案[8], 最终为术后患者口渴症状管理的非药物干预方法选择提供循证科学依据。
1.1纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究人群:手术后患者。(3)干预方法:干预组为非药物干预措施;对照组为常规方法、常规护理或安慰剂。(4)结局指标：包括数字模拟评分法(numeric rating scale,NRS)和视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。排除标准 :(1)重复发表的文献。(2)无法获取全文。(3)数据不全或联系作者仍无法获得数据的文献。(4)干预组包含2种及以上干预方法的文献。(5)对照组方法涉及药物治疗的文献。(6)文献质量为C级或以下等级的文献。
1.2检索策略 检索PubMed、Embase、Web of Science、lservier、The Cochrane Library外文数据库和中国知网(CNKI)、万方数据、中国生物医学文献数据库(china biology medicine disc,CBM)中文期刊数据库。检索时限为数据库建立至2021年6月,检索符合纳入和排除标准的所有文献。英文检索词为: thirst/dry mouth/postoperative period/surgery/non-pharmacological/non-drug/randomized controlled trial。中文检索词为:口渴、口干、术后期、手术、非药物干预。检索策略构建均采用主题词结合自由词的方法，同时借助“滚雪球”法纳入符合纳入和排除标准的文献。以PubMed数据库为例，扫描二维码见检索策略。
1.3文献筛选及资料提取 文献由2名参加循证护理课程学习的护理人员独立背对背筛查，初步阅读文献标题和摘要，去除不符合纳排标准的文献;深度阅读初步筛选的文献全文后，评价文献质量并提取研究所需资料,提取资料2人交叉核对。若在文献筛选和资料提取环节出现分歧,与课题组组长讨论后决定。
1.4文献质量评价 文献质量评价由2名研究人员使用Cochrane手册RCT偏倚风险评价工具[9]独立评价。评价工具包含7个方面:随机分配方式的产生;分配隐藏;盲法实施，研究者盲法和测量结局盲法;结果数据完整性;是否选择性报告;其他偏倚等。文献全部满足上述评价标准,发生偏倚的可能较小，即为A级;文献仅部分满足上述评价标准，发生偏倚的可能性居中，即为B级;完全不满足上述评价标准，发生偏倚的可能性较高，即为C级。
1.5统计学方法 使用Stata 16.0软件处理和分析数据,绘制不同干预方法间网络关系图、两两比较的森林图、漏斗图和制作联赛表。在线从Stata官网下载一系列Meta分析和网状Meta分析应用程序并用于统计推断，根据累计排序概率图下面积(sur face under the cumulative ranking，SUCRA)大小对各类干预方法有效性进行排序。本研究结局指标仅为计量资料，采用均数差(mean difference，MD)为效应统计指标并计算95%CI。
2.1文献检索结果 根据检索策略,计算机初步检索获得相关文献298篇，其他途径获取相关文献5篇,使用EndNoteX9软件剔除数据库间重复文献146篇;阅读文献标题与摘要剔除不符合纳入标准的文献64篇，初步筛选后可能符合纳入标准的文献93篇;通过阅读全文，剔除不符合纳入与排除标准的文献77篇,其中涉及药物干预文献13篇, 数据不完整文献29篇,结局指标不符合文献22篇,干预组方法为2种或2种以上干预方法的文献3篇,非随机对照试验文献7篇,重复发表文献3篇，剩余存在分歧文献1篇,最终纳入文献16篇, 文献筛选流程见图1。纳人文献包含中文文献7篇[10-16],外文文献9篇[17-25]。文献基本特征见表1。
表1 纳入文献的基本特征
图1 文献筛选流程图
2.2文献质量评价 纳入16篇文献中均提及分组方式，国内研究以随机数字表法为主,国外研究以计算机随机法或区组随机法为主; 4篇文献提及分配隐藏和盲法具体描述;所有文献均报告了预先设计的所有结局指标,数据完整性较好，选择性报告和其他偏倚风险较低。质量评价结果:4篇文献质量为A级,12篇文献质量为B级,见表2。
表2 文献质量评价结果
2.3网状Meta分析结果
2.3.1证据网络 基于直接比较数据,形成12种干预方法间的关系。网状关系图各顶点即为不同干预方法，顶点大小即为各干预方法纳入样本量，各顶点间连线即为2种干预方法间存在直接比较。12种干预方法间均存在直接或间接比较，具备网状Meta分析的基本条件。扫描二维码见非药物干预方法的网状关系图。
2.3.2口渴缓解效果分析 纳入的16篇研究均报告了非药物干预方法对缓解术后患者口渴症状的效果，非药物干预方法包括常规护理、柠檬水喷雾、温水喷雾、薄荷水喷雾、口饲少量冰水、薄荷醇穴位贴敷、冰片或冰棒、薄荷口香糖、薄荷醇冰棒、口含冻纱布、冰水喷雾和酸枣仁喷雾。12种非药物干预方法相互比较，始酸枣仁喷雾与温水喷雾的比较中，MD值为4.84，95%CI为0.90～8.78，酸枣仁喷雾优于温水喷雾，差异有统计学意义;薄荷醇冰棒与常规护理的比较中，MD值为5.96，95%CI为4.14～7.78，薄荷醇冰棒优于常规护理，差异有统计学意义; 薄荷口香糖与温水喷雾的比较中，MD值为6.19，95%CI为2.35～9.85，薄荷口香糖优于温水喷雾，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 不同非药物干预措施缓解术后口渴症状效果的联赛表[MD(95%CI)]
2.3.3不同非药物干预方法结果排序 不同非药物干预方法的SUCRA越大,表明该非药物干预方法对缓解术后患者口渴症状效果越好。本研究显示：薄荷醇冰棒的SUCRA值最大，为95.4；
其次为冰片或冰棒，SUCRA值为78.3；
温水喷雾的SUCRA值最小，仅32.4。其不同非药物干预方法效果排序:薄荷醇冰棒>冰片或冰棒>冰水喷雾>口饲少量冰水>薄荷水喷雾>薄荷口香糖>柠檬水喷雾>口含冻纱布>酸枣仁喷雾>薄荷醇穴位贴>温水喷雾>常规护理，见表4。
表4 不同非药物干预方法SUCRA值及排序
2.4发表偏倚检验 纳入16篇的研究基本分布在漏斗图内部且均匀分布于中线或中线两侧,呈现近似对称分布，可认为纳入研究存在发表偏倚的可能性较小,见图2。
图2 纳入研究发表偏倚的漏斗图
术前禁饮禁食、应用抑制腺体分泌药物和术中出血等因素是手术后患者口渴症状的诱发因素。口渴是手术患者术后6 h内感受最强烈和最普遍存在的不适症状之一[4]。口渴症状具有可逆性且不会立即危及患者生命,常被临床医护工作者忽视。目前，医护人员多采用棉签或纱布蘸取温水涂抹口唇等常规护理的方法缓解术后患者口渴症状;而患者口唇水分易蒸发，水分蒸发会加速口唇干燥速度,有效作用时间较短,需要护理人员反复湿润,增加了护理人员的工作强度,临床应用效果不佳[6]。低温和薄荷醇可激活口咽部三叉神经和舌咽神经受体，可快速降低抗利尿激素水平,使患者口咽部有凉爽的愉悦感[26]。与此同时,口含冰棒或冰片并不会增加误吸风险[22];薄荷醇冰棒或冰水喷雾等非药物干预方法对降低口渴感的临床效果良好。酸性溶液、咀嚼口香糖、穴位贴敷均通过刺激唾液腺分泌，达到缓解口渴症状的目的;然而,酸性溶液会侵蚀和软化牙釉质，不宜长时间使用酸性溶液用于口渴症状管理。国内外非药物干预方法多样且各具优势，其方法简单、安全、价格低廉、副作用小，易于被患者及医护人员接受。
3.1不同非药物干预方法对缓解手术后患者口渴症状效果比较 目前，以棉签或纱布蘸水湿润患者口唇的常规护理方法其安全性较高，但摄入水量较少，缓解口渴症状效果不佳；
与此同时，棉签或纱布蘸水需反复多次施加，护理人力消耗量较大；
临床护士急需一种方便且高效的缓解患者术后口渴症状的干预方法。根据网状Meta分析SUCRA值排序，薄荷醇冰棒是缓解术后患者口渴症状最佳非药物干预方法。薄荷醇冰棒利用冷和薄荷醇双重刺激,激活口咽部的渗透压受体和冷TRPM8受体[27],抗利尿激素水平快速下降使口咽部产生凉爽的快感。薄荷醇冰棒不仅能缓解术后患者口渴症状且更加高效。柠檬水喷雾用于术后患者口渴症状管理的研究较多,是国内研究者最常用的非药物干预方法[12,15]。柠檬水性温且味酸，生津止渴;大量的有机酸(柠檬酸、苹果酸、奎宁酸)和维生素(B1、B2、C),具有广谱抗菌、抑制口腔内有害细菌生长、保护口腔及消化道黏膜的作用，可激活唾液腺的分泌功能,减轻或消除阿托品引起患者术后口渴症状。柠檬水喷雾相比传统方法溶液制备更加简单，操作更加便捷，更易被我国患者和医护人员所接受。
3.2本研究的局限性 (1)本研究纳入文献数量有限且结局指标相对单一，未涉及非药物干预方法的经济学指标和护理人员操作时长，因此不能全面评估不同非药物干预方法的医疗成本和护理人员的工作强度。(2)对薄荷醇冰棒干预效果判断仍需谨慎。尽管SUCRA值排序显示薄荷醇冰棒对缓解术后口渴症状效果最佳，但仅纳入2篇相关研究,涉及薄荷醇冰棒干预的样本量有限，合并效应精度可能有所不足。(3)本研究未进一步限制手术种类，纳入研究中研究对象同质性稍差,后期可对不同手术类型患者做亚组分析，进一步验证研究结果的可靠性。
综上所述，根据SUCRA值排序，薄荷醇冰棒的应用效果优于其他非药物干预方法。在为术后口渴患者选择非药物干预方案的临床实践时,临床护理人员在参考循证证据的前提下,还需要考虑到口渴患者的实际需求、自身意愿和应用情景;必要时,根据患者术后情况动态调整和选择干预方法。未来需进一步纳入更多的高质量的非药物干预随机对照研究,明确不同干预方法的有效与安全性，不断优化术后患者口渴症状管理质量。
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