医疗保障法律关系探讨
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[摘要] 在我国，尽管宪法明确规定了公民的生存权，但至今却没有相应的基本法以明确和保障公民的医疗保障权利。因此，强化医疗保障法律关系的理论研究，加强医疗保障法制建设是当前医疗体制改革的重中之重。
[关键词] 医疗保障； 医疗保障法律关系； 医疗体制改革
[中图分类号] R19-019 [文献标识码] A [文章编号]1007-1962（2005）21-0030-02
一、问题的提出
随着国务院发展研究中心课题组所作的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的出台，对医疗体制改革市场化的讨论日趋热烈。人们普遍认为，单纯市场化改革的直接结果是社会大众的医疗保障水平下降了。据统计，2003年中国疾病经济负担为1.2万亿人民币，占当年GDP的10.3％。与1993年相比，疾病经济负担增加了2.5倍，其中直接经济负担（医疗卫生费用）增加了3.4倍。（王雪飞：《疾病经济负担10年增加2.5倍》，《健康报》2005年9月7日第1版）为此，人们对医疗改革的市场化倍加责难。而笔者认为，医疗保障水平的高低不仅在于医疗服务的供应方式，而且在于医疗保障的制度建设。医疗保障的制度性缺失，是当前医疗改革的关键所在。
长期以来，医疗体制改革一直被视为经济改革的一部分，注重经济理论的指导，忽视法学理念的支撑，重成本和效益分析，轻法律与公平论证，其结果是对医疗保障的立法及理论研究严重不足。基于此，本文拟对医疗保障法律关系的基本问题略作探讨，以求教于各位同仁。
二、人权：医疗保障法律关系的宪政基础
在市场化的医疗卫生改革中，对卫生事业中的经济效益的追求淹没了对人权的关注。国家对公共产品的供给演变为私人产品的消费，公民的生存权在医疗卫生领域荡然无存。财产权无情地对抗着公民的生命健康，48.9%的人应就诊而不去就诊，29.6%的人应住院而不去住院。(《高强作关于“卫生事业的改革与发展”的报告》,http://news.xinhuanet.com/report/2005-08/01/content_3294010.htm.)为什么？就因为钱。住了院的病人一旦没钱，治疗便告停止，催款不交，患者即违约，患者被“合法的”扫地出院。据报道，一位患者急需输血，但却因差一百多元不能立即缴齐血浆钱而命丧医院。(张国俊、许雪毅：《差100多元医院拒绝输血 伤者缺血3小时后丧命》，http://cn.news.yahoo.com/050818/532/2eh0b_2.html.)什么生命健康，公民权益，在市场的自由交易中都化为乌有。公民的生存需要昭示着市场罪恶的一面，生命健康权的保障需要人权的呼唤。法学应举起人权的旗帜，为改革提供法学的思维和视角。
生存权作为现代人权的重要内容之一，已被世界各国宪法所认同。生存权经历了自然权、社会权、法定权三个不同的发展阶段。(参见徐显明：《生存权论》，《中国社会科学》，1992年第5期，第39～56页)作为法定权而存在的现代生存权以国家为基本义务主体，各国宪法都明确规定了国家要保障公民生存权的内容。我国宪法不仅规定了公民的劳动权等基本生存权，而且宪法第21条专门规定，“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”。第45条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。这两个条款十分明确地规定了国家发展医疗卫生事业，保护人民健康的国家义务，和公民在疾病、年老等情况下获得国家物质帮助的权利。事实上，在世界范围内，生命健康权、环境权日益成为生存权的两大主体内容。尤其在当今社会，公共卫生安全危机频生，公民生命健康权的地位日显凸出。医疗保障权正是公民生命健康权实现的重要途径和方式。
三、医疗保障法律关系的基本要素和特点
(一)医疗保障法律关系的基本主体有国家、社会组织和个人。
在宪法层面上，国家是公民医疗保障权的首要的义务承担者。国家保障公民健康，首先要发展卫生事业，保障公民的医疗卫生需求。目前大多数国家都通过制定相关法律制度（医疗保险等）、设立医疗保健机构、提供医疗帮助和救助等方式履行自己的义务。当然，国家在履行保障义务的过程中，也有依法要求公民履行义务的权利，如要求传染病人接受治疗，采取必要的措施防止疾病传染等。
社会组织是公民医疗保障权实现的重要义务承担者。首先，社会组织向国家的纳税是国家财政收入的重要来源，是国家发展卫生事业的经济后盾；其次，用人单位或雇主为职工缴纳或支付医疗保险费用，这是企业等社会组织维持和扩大企业再生产的需要，也是社会再生产的需要。
值得注意的是，在医疗保障初创阶段，我们较多关注的是社会组织的缴费义务，较少关心社会组织的医疗保障权。事实上，社会组织在履行医疗保障义务的同时，也有要求国家和职工保障自身健康和组织健康的权利，对于拒绝治疗或隐瞒疾病而损害组织利益的，社会组织有权采取必要措施获得救济。
公民个人，即是医疗保障权的权利主体，又是医疗保障的义务主体。首先，每个公民个体是医疗保障权的直接保障对象，是医疗保障的直接受益者；其次，每个公民也要为自身健康承担一定的费用，以避免医疗保障权的滥用；再次，公民个体在遭受疾病侵袭时，都有及时就医的义务，在社会利益日渐成为价值中心的今天，公民的就医义务对保障社会公共卫生安全有着举足轻重的作用。
(二)医疗保障法律关系的多重性和复杂性。
医疗保障法律关系既涉及宪法性的国家与公民的关系，又涉及社会组织与劳动者间的劳动关系，还涉及卫生事业管理中的行政关系，还涉及医疗机构与个体患者间的医患关系。这就使医疗保障法律关系具有无与伦比的多重性和复杂性。
从宪法层面可以推导出国家与公民间的医疗保障法律关系的基本内容，却不能将这种关系直接平移到其他保障行政法律关系、医疗保障法律关系中去。医疗卫生服务作为一种公共产品必须制定严格的“消费”制度，否则就会形成产品使用的浪费。因此，医疗服务收费作为制约浪费及利益平衡的手段就具有了存在的必要性。这就使医疗保障法律关系有了一定的民事交易的色彩，从而使医疗保障法律关系的调整在以社会干预为主的前提下，还须借助民法手段调整。这就使医疗保障法律关系在内容上具有明显的交叉性和复杂性。医疗保障法律关系的内容研究将形成本课题的难点与重点。
(三)公民医疗保障权的救济机制。
基本医疗保险体系的建立只为公民的医疗保障权准备了基本的物质基础，医疗卫生体制改革为医疗保障权的实现提供了基本的医疗资源。但从目前来看，医疗保障权的实现并不如愿。不管在农村还是城市，看病难、看病贵、用药贵的问题还是相当普遍。但从救济机制看，面对以上难题，没有可供适用的救济渠道，只有等待。缺乏救济机制的主要原因在于医疗保障法律关系还没有全面落实，本课题旨在明确医疗保障法律关系的基本问题的基础上，就完善医疗保障权的救济机制提出建议，弥补医疗保障法律制度之不足。对此问题的研究构成本课题研究的难点和特色之一。
四、加快医疗保障立法，确认医疗保障权
(一)医疗保障立法亟待加强。
由于缺乏基础理论研究的支撑，医疗保障法制建设一直处于徘徊状态。目前，我国的医疗保障立法的基本情况是：散乱不成体系、层次低、操作性差、核心立法缺位、理性缺失（如医院产权改革的价值意识）等。这些情况如不尽快改变，必将严重影响到医疗体制改革的深入，也难以保障公民乃至民族的健康大业。
(二)确立公民医疗保障权，完善公民医疗保障的法律机制。
目前，公民的医疗保障权还没有相应的基本法律加以确认和保障，更没有形成公民的权利体系。目前有人从医疗机构及医务人员的义务规定中推定公民的医疗保障权，这种观点值得商榷。作为一种实在的权利，必须要有相应的明确规定。我们应以公民的生存权及物质帮助权等宪法权利为基础，通过专门立法明确并保障公民的医疗保障权，通过公民医疗保障救济权的确立，建立医疗保障权的救济和保障机制等。
医疗保障权，是各国公认的社会保障权的重要组成部分。医疗保障制度是一项法律制度，世界上所有国家的医疗保障制度的建立，都以制定和实施医疗保障（或保险）法为标志。加快医疗保障立法，是我国社会保障立法的重要任务。
（作者单位：聊城大学政法学院；中央党校政法部）
责任编辑刘学侠
