艰难中前行的奥巴马政府医疗改革
时间：2021-02-26 00:02:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要
本文在分析美国医疗改革背景和医疗系统概况的基础上，阐述2013年以来奥巴马政府医疗改革主要进展及所遇到问题，并对2014年美国医疗改革趋势进行探讨。2013年以来，奥巴马政府的医疗改革取得了很多进展：创建了联邦、州或联合医疗保险交易所（或医疗保险市场）；规范管理医疗保险公司；创新性改革公共医疗保险项目支付制度；定期公布多方位、透明医疗数据等将从根本上重塑美国医疗系统。但改革也遭遇各种问题：责任与权利、政府与市场作用争论激化；联邦、州医疗保险交易所设计及技术障碍；联邦、州政府面临财政预算压力；美国各州医保覆盖率和医保保费差距拉大。这些问题的存在将为2014年奥巴马医疗政策的执行增加不确定性。
关键词奥巴马医疗改革医疗保险交易所医疗成本控制
医疗改革是美国国内重要政策之一。2010年奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care，后称ACA法案），法案签署后，共和党起诉最高院，试图推翻法案。2012年7月最高院裁决，各州决定是否扩大联邦穷人医疗救助资格范围。2013年是美国政府医疗改革的关键年，改革遭遇各种困难，ACA某些条款不得不延迟执行。奥巴马竞选时宣称“如果你对自己的医保计划满意，你可以继续持有原来的医保”（“like it， keep it！” White House ，“Remarks of President Barack Obama weekly address，” Saturday， June 2009， www.whitehouse.gov/the-press-office/WEEKLY-ADDRESS-President-Obama-Outlines-Goals-for-Health-Care-Reform ，后称“喜欢，就持有”承诺），陷入两难困境，民众对奥巴马政府信任度大幅下降。
一、 美国医疗改革背景和2012年医疗保险概况
（一） 美国医疗改革背景
美国医疗系统是建立在盎格鲁-撒克逊文化基础之上的，崇尚个人主义。美国医疗改革中有著名的“沃特曼现象”Stuart Altman and David Shactman， “Power， Politics and Universal Health Care， the inside story of a century long battle，”Prometheus Books， 2011， p.18.：几乎所有美国人都认为美国的医疗系统急需全面改革。可是一旦进入改革，却对选择方案争执不下，难以执行任何一项实质性的医疗改革。美国医疗系统的改革多是渐进性改良。
美国的医疗保险系统是在第二次世界大战时期建立的。二战期间，美国实行工资管制。雇主不能提高工资，只能靠提供医疗保险福利来吸引和留住人才。1954年，政府对企业购买医保保费实行免税政策。由此，雇主成为美国人医疗保险获得的主流渠道。
约翰逊总统1965年建立了“联邦老人医疗照顾”（Medicare）和“联邦穷人医疗救助”（Medicaid）两个制度。立法规定建立由美国联邦政府管理联邦老人医疗照顾，为65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。联邦穷人医疗救助（Medicaid）由联邦政府和州政府共同融资，各州自行决定覆盖范围和内容。
2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了ACA法案，结束了多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键的一步。法案的初衷是为了解决美国医疗系统三个问题：无保险人群、难以控制的医疗费用增长率、提高医疗效率同时减少医疗系统失衡状态，但两党政治和利益集团的阻碍，最终签署了妥协性的法案，为签署后法案执行埋下极大地不确定性和艰难的种子。
（二） 2012年美国医疗系统概况
1. 2012年美国医疗保险构成
从2013年美国统计署（U.S. Census Bureau）发布的2012年美国医疗保险数据来看： Census Bureau， “Income， Poverty， and Health Insurance Coverage in the United States： 2012， Current Population Reports，” www.census.gov/prod/2013pubs/p60-245.pdf. 2012年，美国有医疗保险人群为2.63亿人；无保险人群为4 800万，占总人口的15.4%。
有医疗保险人群分参加政府公共医疗保险项目或参加私人医疗保险项目两部分。
政府公共医疗保险项目：2012年政府公共医疗保险人群覆盖人群为1.01亿人，占总人口的32.6%。其中，联邦老人医疗照顾项目，覆盖4 890万人，占总人口的15.7%；联邦穷人医疗救助，覆盖5 090万人，占总人口的16.4%。
私人医疗保险项目：2012年私人医疗保险覆盖人群1.98亿人，占总人口的63.9%，由雇主型医疗保险和私人非集团医疗保险项目两部分组成。雇主型医疗保险，2012年覆盖人群为1.7亿人，占总人口的54.9%；私人非集团医疗保险项目，覆盖2 800万人，占总人口的9.8%。
2012年，无保险人群有4 800万人，占总人口15.4%。无保险人群都是65岁以下非老年人人群，18岁以下无保险人群660万人。无保险人群中60%至少有一人全职工作，16%兼职工作。90%的无保险人群属于中低收入人群， 中低收入人群，指家庭年收入等于或低于4倍联邦贫困线水平，即4口之家年收入等于或低于92 200美元人群（2012年4口之家联邦贫困线收入是23 050美元）。不是穷人，也不是老人。 不是穷人，指90%的无保险人群是中低收入人群，不是联邦贫困线以下人群，该人群由Medicaid覆盖；也不是老人，65岁以及65岁以上老人，由Medicare覆盖。无保险人群多数是各州Medicaid覆盖范围以外到收入在联邦贫困线400%之间非老人人群。Census Bureau， “Income， Poverty， and Health Insurance Coverage in the United States： 2012，” Current Population Reports， www.census.gov/prod/2013pubs/p60-245.pdf.
