活体肝移植术后门静脉血流动力学的改变对肝脏再生的影响|门静脉高压怎么治疗
时间：2019-05-13 03:16:46 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0010－01 由于脑死亡供体的短缺，活体肝移植的需求在全球范围内迅速增长。因为移植物为部分肝脏，而移植物在植入即刻即须满足受体巨大的代谢需求，故活体肝移植术后肝脏再生问题显得尤为重要。目前国内外关于活体肝移植术中及术后门静脉血流动力学改变与肝脏再生之间的关系方面的报道较多，本文将就此作一综述。
1 活体肝移植术后早期门静脉血流动力学变化
患者在接受活体肝移植过程中因为移植物为部分肝脏、有效血管床的减少，通常在术中及术后早期都会出现一过性门静脉压力增高。同时值得关注的是我国目前接受肝移植手术的患者主要为终末期肝硬化患者，此类患者大都伴随着严重的血流动力学紊乱，以高动力循环状态为特色拥有高的心输出量以及低的外周血管阻力同时伴有重要的内脏血管床改变包括增加的门静脉血流量以及侧枝循环的建立［1］。因此在术后早期门静脉血流通常可升高至正常地2-7倍，这就形成了活体肝移植术后的门静脉高压。
2 肝移植术后门静脉血流动力学改变与肝脏再生的关系
从细胞增殖的角度上来说相对于其巨大的代谢负荷而言，肝脏在细胞增殖过程中是一静止器官，因在任何时间仅0．0012％ ～0．O1％ 肝细胞在进行分裂，但在重大创伤或中毒情况下肝脏具有很大的再生能力，能够通过DNA合成和有丝分裂重建与机体大小相适应的肝脏体积［2］。在部分肝脏切除后肝脏再生，是由剩余的肝叶增大直至恢复原肝的重量，一旦恢复到原肝的重量，细胞增殖即停止。在正常情况下人体肝脏在3天内开始增生，在6个月内达到原肝重量［3］。
肝脏血流动力学的改变尤其是门静脉系统血流动力学的改变能够引起肝脏体积的快速改变［4］。既往研究较多的是这些特征性的改变通常在一些特殊的病种中出现，比如门静脉栓塞术后、肝部分切除术后。因为从内脏系统回流的血液并未减少，所以未栓塞侧或残存的门静脉流量显著增加。尽管目前活体肝移植技术日益成熟，关于活体肝移植术各方面的研究逐渐趋于完善，但相对于全肝移植后的血流动力学的改变的研究来说，关于部分肝移植术后血流动力学的改变的研究是相当稀少［5］。有研究表明在活体肝移植术后高门静脉压力的一组，在术后最初的一个月移植物的体积增加了50%到100%。相反门静脉压力低的一组移植物体积增加显著减低［6］。由此我们可以得知活体肝移植术后肝脏再生与术后门静脉血流动力学的改变存在着显著的相关性。
肝脏作为体内血流最丰富的器官同时存有大量血液，正常情况下，肝脏血供20-30%由肝动脉提供，60-70%来自门静脉。有研究证实在部分门静脉栓塞术后的动物模型中，未栓塞叶门静脉流量明显增加，术后早期肝细胞即开始再生，2-7天达到一个再生高峰，并有7-14%肝细胞复制。肝细胞以克隆方式扩增并在栓塞术后两周一直处于高度活跃期，再生肝细胞早期形态幼稚然后逐渐分化成熟，最后失去正常形态的组织结构逐渐朝正常小叶小管样结构恢复［7］。还有研究表明通过将门静脉动脉化，单纯的增加门静脉的流速及压力术后早期仍能促进肝脏再生［8］。同时有研究表明肝移植受体肝脏再生出现的比供体更快。关于如此增长的机制KAWASAKI等［9］报道在活体肝移植术后移植物快速再生推测主要被在移植物被切取后移植物脉管系统去神经所导致，归结为缺少神经调控的血流涌入移植物所致。以上两方面的因素均说明门静脉血流量及流速的增加能够诱发肝脏再生。由于门静脉流速的增快加大了对血管冲击力这就形成了所谓的门静脉剪切力，由此我们可以推断出无论是肝部分切除术后、部分门静脉拴塞术后还是活体肝移植术后增加了的门静脉剪切力也是存进肝脏再生的一个重要的因素，同时这种剪切力的学说目前已经被动物试验所证实是促进肝脏再生的一个最主要的因素［10］。
3 门静脉高压对早期移植肝功能恢复的影响
理论上讲，部分肝脏移植物可以通过再生的方式达到满足受体所需要的体积，但是在肝脏再生之前，移植物必须提供受体即时所需的功能。根据肝脏手术的经验，对于未合并有肝硬化的患者可耐受80-85%的切除量，这就意味15-20%的肝脏可以满足机体代谢的需要，但是这一标准并不能直接用于LDLT，因为手术过程中，移植物遭受了冷热缺血和再灌注损伤的打击。而同时受者的一般状况较差，肝脏功能常处于失代偿状态，对于肝脏功能需求增加，这就意味着受体需要大于此范围的肝脏体积。然而，在成人LTLD中，由于在对供体肝脏的切取必须同时考虑到供者的安全性，这就在一定程度上限制了移植物的体积。因为小体积移植物本身就能导致移植后门静脉压力的增加，加之受体的高循环动力状态可导致移植后门静脉压力的急剧升高，在活体肝移植术后这种急剧的血流动力学的改变可能会导致以大量腹水，黄疸持续升高，凝血功能恢复延迟等为表现的小肝综合征（SFSS）的病理生理变化［11］。究其成因可以主要从两个方面来说：
首先表现在门静脉高压对移植物的直接损伤。有试验证实再灌注后急剧的门脉高灌注会造成移植物血管的损伤，导致移植物的功能障碍或衰竭，而在动物模型中发现门脉减压会提高动物生存率。既往学者的研究发现，小体积肝脏移植后，短暂的门静脉压力增高可引起肝窦机械性损伤，导致肝窦间隙肿胀变形、窦间隙内衬细胞间隙增宽，严重情况会出现狄氏间隙的崩解。移植物这种不可逆的内皮细胞损伤导致了肝脏微循环的衰竭。
其次门静脉高压还可对移植肝肝动脉血流造成一定影响，随着门静脉血流增加肝动脉的血流随着移植物的体积而成比例减少［12］。尽管目前详细的机制仍未被阐明，但有文献报道腺苷被作为一种重要的因素被提出用以解释这种机制。当门静脉血流量正常时，腺苷聚集在间隙的空间被门静脉血流冲刷离去［13］。当门静脉流量急剧增加时，大量腺苷被冲入门静脉血流中，腺苷的积聚急剧减少，感应到腺苷浓度减低后，肝动脉收缩流量减低。在活体肝移植中尤其是在移植物与受体质量比小于0.6%的情况下，由于门静脉血流的显著增加，肝窦发生严重的充血，肝动脉血液入肝的阻力增大．移植物再灌注早期肝动脉血流仅占全肝血流的10%，并且受热缺血性损伤、急性排斥反应和动脉吻合技术的影响，肝动脉的血流会进一步减少，使得移植物对于缺血性损伤、肝动脉栓塞的反应更为敏感［14］。 综上所述，活体肝移植术后门静脉压力的增加并不一定会对移植物造成严重的损伤，相反适度增加的门静脉压力反而可以促进肝脏再生。但如果门静脉压力过度增加，同时合并移植物体积相对较小时门静脉压力也可以导致肝窦的不可逆性损毁最终导致肝脏微循环的衰竭，故活体肝移植供体保证足够的GRWR比、术中及术后适度的门静脉压力对术后移植物的再生以及存活率至关重要。
参考文献
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