从某保险公司与王友意外伤害保险合同纠纷一案谈保险理赔
时间：2021-02-20 00:01:58 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要：保险理赔难是保险实务中的一大难题。保险法规定索赔人负有及时通知和提供证明材料的义务，然而，由于法律的概括性规定和当事人地位不平衡，保险合同约定可能存在加重索赔人之义务或保险人推卸保险责任之情形。结合本案，对保险理赔的思路整理分析，以期引起对保险理赔难的关注与程序性防范。
关键词：保险理赔；索赔人；义务；举证责任
王某父母双亡，无妻儿子女，入职北京某工程有限公司担任职工，该工程公司与某保险公司签订保险单，该保险单载明团体意外伤害保险单金额及保险费，附加团体定期寿险保险金额及保险费，附加意外伤害医疗保险金及保险费。保险合同期限爲一年，王某位列其中。王某打工期间回家种地时，在自家门前不慎从大坝上摔下，意外身亡。后来，其家乡所在地乡镇派出所出具了王友死亡证明以及死亡注销信息。在申请索赔期限内，王友向保险公司提出索赔申请，保险公司作出拒绝赔偿决定通知。一审法院判决：当事人应当依照保险合同的约定履行。保险公司提起上诉，二审法院裁判维持原判。
本案争议焦点为保险人是否应当承担保险责任。保险人是否理赔，主要通过以下事实证实：1、王某死亡事实及原因；2、王友是否履行出险通知义务；3、王友是否违反法定或者约定义务导致事故原因难以确定；4、索赔人是否完成提供证明和资料义务。从本案分析可知，人身意外伤害保险理赔案件主要应证明事实为被保险人死亡原因及事实和索赔人是否完成应尽义务。本文认为保险理赔之思路可分为四个步骤，依次应为判定除外责任、意外事故、索赔人之义务和双方之举证责任。具体分述如下：
首先，意外伤害保险理赔应确定是否存在除外责任。依据保险法规定或保险合同约定，人身意外伤害保险承包范围存在除外责任，即在保险人进行保险理赔时，能够证明案件事实属于除外责任之情形，应不予理赔。依实务见解，除外责任主要表现为被保险人故意行使法定或约定事由之外的行为，如自伤自残、挑衅或故意引致打斗谋杀等。本案中证人证言表明，王某平时并无自伤、自残或身体不适之症状，身体健康，不符合除外责任情形。
其次，在排除被保险人无除外责任之情形时，保险理赔应确定被保险人之遭遇是否为意外事故，本案中意外事故之确定可通过两种方式为之。第一种方式可通过意外事故原因、结果分析表①判定。认定保险事故是否属于意外事故，从事故发展过程性来看，可以有原因意外和结果意外，故意外事故发生过程包含以下四种组合：
意外事故原因、结果分析表
意外原因非意外原因
意外结果①②
非意外结果③④
通过意外原因、结果事故表，除第④种情形不属于意外事故，均可认定为意外事故。本案属于第②种非意外原因、意外结果的情形，从大坝上摔下是非意外原因，摔下致死则是意外结果，因此属于意外事故。第二种方式为对意外伤害保险中意外事故概念的界定。司法实务中，意外伤害保险中的意外事故是指外来的、突然地、非本意的、非疾病的使人身体遭受伤害的客观事件。意外应当具备外来或外界的、不可预料、突然性、非疾病性，王某从大坝上摔下致死，符合对意外内涵之界定。
第三，索赔人之出险通知义务和提供证明材料义务。根据《保险法》第21条规定②，索赔人负有自知道保险事故后及时通知之义务，但尚存两点疑问：1、未规定及时通知之期限。保险法没有明文规定的内容，保险合同当事人可约定，由于信息不对称、不谙法律、势单力薄等原因，常见索赔人之通知义务在保险条款被加重。因此，通知期限有约定时，索赔人须严格遵守；无明确约定时，本文认为应从公平合理原则解释保险合同条款。2、未规定违反通知义务的法律后果。在学术理论界，违反通知义务之法律后果存在解除保险合同和拒绝赔偿之争论，然而司法实务中，违反通知义务的后果一般由保险合同约定，由于投保人大多并无实质性磋商能力，保险人可能滥用优势地位，约定对索赔人严苛的责任后果。王友向保险公司索赔，保险公司主张王友未履行及时通知义务，造成王友被保险公司拒绝赔偿。
另外，根据《保险法》第22条规定③，索赔人负有提供证明和材料之义务，并且其义务限于尽其所能。本案证据表明索赔人已完成其应尽义务，而不应成为保险公司拒赔之理由。本案中，保险公司试图通过法律对通知义务概括规定，无通知时间、提交证明材料、查明死亡原因的具体规定时，强加给索赔人更为严苛的义务，阻碍索赔，不符立法本意，有违公平合理。
第四，本案中的举证责任。“谁主张，谁举证”是民事诉讼中举证责任分配的一般原则，即各方当事人对自己提出的主张负有举证责任。然而此规定却没有区分一方举证时属于本证抑或反证，容易导致证明对象在各方当事人之间推诿或争抢。举证责任不明时，可能使事实认定困难，法官对案件事实裁判亦疑云重重，索赔人之保险赔偿请求权受到威胁。建议参考我国台湾地区民事诉讼法第277条规定：“基于公平合理及诚信原则，适当分配举证责任”，即按当事人主张有利于己之事实，就其主张有举证责任，若一方就其主张之事实已提出适当之证明，他方欲否认其主张者，即不得不提出相当之反证，以尽其证明之责。④采用区分本反证和加重反证方证明责任的规定能够有效解决举证责任分配之疑问，有利于不平衡之索赔人获得保险赔偿。本案中，索赔人王友证明事项包括：及时通知义务和向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料之义务；若对此证明主张，保险公司提出反证，应证明索赔人没有尽到举证之义务，举证不能，承当败诉风险。事实上，王友已完成举证义务，保险公司拒赔无据，导致不利己方后果。（作者单位：兰州大学法学院）
注解：
① 熊玲.意外伤害险意外伤害认定研究[D]华中科技大学，2007。
② 大陆保险法第21条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
③ 《保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”
④ 高点法学编辑委员会.保险法第29条第1项“由不可预料或不可抗力之事故所致之损害”之举证责任.法观人，NO.20。
