环状混合痔_200例PPH治疗环状混合痔合并出口处梗阻型便秘的疗效观察
时间：2020-03-18 07:16:31 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】PPH手术是治疗环状混合痔的有效方法，同时也是治疗出口处梗阻型便秘新的首选术式。分析回顾我院于2007-2011年8月，近5年来采用国产吻合器治疗环型混合痔合并出口处梗阻型便秘200例的疗效观察。临床资料表明：198例术后排便障碍得到明显好转（99%），2例排便障碍缓解不明显（1%）。结论 PPH在治疗痔的同时对于直肠前突和直肠粘膜脱垂为主的出口处梗阻型便秘也是一种有效、安全、微创、恢复快，并发症少的治疗方法。
【关键词】出口梗阻型便秘、痔、PPH
中图分类号：R657.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-082-01
我们对200例环状混合痔合并出口处梗阻型便秘患者采用PPH手术治疗得到了满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料 环状混合痔合并有出口处梗阻型便秘200例，男69例，女131例，年龄17-78岁，病程2-15年。主要表现间断性血便，肛门肿物脱出，部分病人不能自行还纳肛内。便秘，不同程度的排便困难，排便费力时间延长，排便不尽坠胀感，长期口服泻药（番泻叶、润肠丸、果导、酚酞、中药等）。术前行直肠指诊、电子结肠镜、排粪造影、结肠传输实验等检查，以进一步明确诊断和排除器质性病变。直肠粘膜松弛118例，直肠前突62例，两者并存20例。
1.2 方法 术前清洁灌肠，按肠道常规准备，全部取俯卧折刀位，全部作腰麻，常规用碘伏消毒。指法扩肛，检查肛内情况，了解痔核大小，分布，脱垂，粘膜松弛及直肠前突情况。用3-4把无损伤组织钳分别夹持肛缘皮肤向外牵引，置入环形肛管扩肛器，取出内芯，使松弛脱垂的粘膜暴露在扩肛器套筒内，以便清楚地分别直肠粘膜与齿状线界线，痔核及肛垫组织，缝扎固定扩张器，于齿状线上4cm处，用2-0尼龙滑线直视下行荷包缝合，均作双荷包，起始点分别在3点及9点处，确认缝合包时无遗漏将吻合器张开最大的限度，头端深入到缝合包上端，分别拉紧两个荷包，并给予打结，将两根线分别从吻合器侧孔引出，缝线用血管钳夹持，在收紧荷包线的同时将吻合器旋紧，检查未夹入阴道壁后击发吻合器，保持吻合器关闭状态30秒以上，防止出血，然后松开吻合器，若有活动性出血，可用1号丝线于出血点处作8字缝合止血，或用纱布压迫止血，止血后用手指伸入直肠内检查缝合情况是否完整，了解直肠前壁是否还向前凹陷，直肠粘膜是否还松弛。吻合后的直肠前壁应略带一些微张力感。取出吻合器内被切下的组织，检查切除的粘膜宽度及完整性。用凡士林纱布包裹复方角菜酸酯栓纳入肛门压迫吻合口，退出扩张器。对有合并严重外痔皮赘，血栓痔，肛裂，肛乳头肥大者可同时切除，创面局部电灼止血，术后6小时后进半流质饮食，静滴抗生素3天，应用复方角菜酸酯栓一周。合理饮食。
2 结果
200例患者手术切除组织呈环状，粘膜下均带有部分肌层，宽度3cm左右,粘膜完整，退出扩张器后，脱出肿物回缩肛内。62例肛缘外明显皮赘，当即行电刀切除，约120例在吻合器击发时有不同程度的下腹部不适胀痛感。165例在一周内排便恢复，每日1-2次成型软便，33例在半月内逐渐恢复，排便时间均缩短在5分钟内，排便不畅梗阻感消失，2例排便困难缓解不明显。术后半年内随访，无复发。
3 讨论
PPH手术方法是近年来采用的借助医疗器械治疗痔的一个新方法，是目前公认的治疗环状混合痔的有效方法，其原理是为了保留肛垫的完整，将齿状线上2-6cm的直肠粘膜环形切除一圈并钉合，使下移的肛垫上移固定。既保留了肛垫的生理功能，又使肛管无伤口而减轻术后疼痛。本组病例是在治疗环状混合痔30余例患者回访时才发现PPH不但对环状混合痔有满意的治疗效果，而且对同时合并出口处梗阻型便秘亦有良好的治疗效果，术后排便障碍得到明显好转。大多环状混合痔患者都合并有出口处梗阻型便秘，主要是直肠前突，直肠粘膜松弛等原因所致。过去都采用内固定及修补术，术中往往暴露不清，这些方法较难以施行，术中费力，操作难度较大，切开直肠粘膜时，粘膜下血管丛难免会损伤，导致出血，视野不清，手术后并发症较多，如感染，血肿，出血等。
对于环状混合痔合并出口处梗阻型便秘的患者使用PPH手术是将直肠下端粘膜，粘膜下肌层的环形切除术，其原理是使直肠多余的组织，松弛的粘膜切除后向上悬吊牵拉收紧固定，使原来松弛的粘膜及直肠前壁处于略有张力，在保证局部血供的前提下，恢复了肛管的通畅性，保留了正常的肛垫组织，符合生理解剖，并能一次性治疗两种及其以上相适应的出口处梗阻型便秘的病变。通过本组病例，我们的体会：荷包缝合线在齿状线以上3-4cm为适合，位置过高手术效果差，治疗不完全，缝的过低容易伤及痔静脉丛，切割后易造成出血。缝合包时其针的深度要适宜，通常应深达粘膜下肌层，过浅可能会因牵拉而撕脱粘膜，过深会出现直肠全层切割。荷包缝线结扎应松紧适宜，所打得结紧贴中心杆，但又能在中心杆上下容易滑动，太紧牵拉线下拉受影响，太松可能导致切割不全。必须是双荷包，缝针的始终点在3点与9点处，两头荷包收紧时嵌入吻合器套管内的组织要宽度一致。需要注意的是女性患者直肠阴道壁很薄，当将中心杆收紧后，击发前必须左手指伸入其阴道，检查阴道后壁有无嵌入吻合器内，以免损伤阴道后壁而引发直肠阴道漏。
通过本组病例的总结认为使用PPH治疗环状混合痔及直肠前突，直肠粘膜脱垂，套叠等原因所致的出口处梗阻型便秘，将会是首选有效，安全，快速的微创治疗方法。尤其适用于基层医院。
参考文献
[1]皮执民.刘栋才.赵华主编肛肠外科手术学、军事医学科学出版社2008.04 第一版.
[2]金虎主编现代肛肠病学、人民军医出版社2009.01.第一版.
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