电子病案突破双轨制管理的措施探讨|整改病案措施
时间：2019-05-20 03:32:56 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：文章主要探讨我国电子病案的发展现状，促进我国电子病案突破双轨制管理，探讨双轨制管理模式所存在的问题与发展瓶颈问题，寻求对策，真正的实现电子病案的信息化。 关键词：电子病案；纸质病案；双轨制；电子签名
中图分类号：TP31 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-185-02
1 基本概念
1.1 电子病案 电子病案（EMR,Electronic Medical Record）也称计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病案。它的内容包括纸张病历的所有信息，还包括提供的相关服务。目前，对电子病案的定义有很多版本，其涵盖的内容和范围也不断变化。这一方面反映了对电子病案概念的不同理解，另一方面也反映了人们对电子病案的内容及功能还缺乏非常清晰的界定。在各种电子病案的定义中，美国电子病案研究所对电子病案的定义最具概括性：电子病案（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病案的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求[1]。
1.2 双轨制 所谓双轨制，是由于病案整理、归档、存储的状况以及我国目前的立法状况，我国大部分引进电子病案的医院，都是电子病案与纸质病案共存的状态。电子病案打印再由医护人员签名，其性质属于有电脑制作的传统化纸质病案，具有与纸质病案相同的法律效力。目前，电子病案双轨制管理的意义在于保证了电子病案的法律效力。同时，参照《电子签名法》的相关要求，规范电子病案的技术条件和配套管理，达到CA认证的要求，为电子病案具有法律效力做好一切准备。
2 电子病案与纸质病案双轨制管理的弊端
2.1 记录内容雷同化 电子病案的使用虽然提高了医生的工作效率，但同时由于使用现成的模板以及电脑所具有的复制粘贴功能，极易造成同病种或相似病情病案的内容雷同化现象，忽视了不同患者之间类似症状的细微差别，千篇一律，失去了病例的重点和特点，没有了病例的个例特征，降低了病案的质量，丧失了医生的诊断和分析差别，也是病案失去了临床、教学、科研的价值[2]。
2.2 双轨制管理易造成内容不一致引发医疗纠纷 电子病案与纸质病案共存的双轨制管理，使得纸质病案不是归档的唯一病案，而电子病案在流通过程中极易被篡改、删除，造成两者内容不一致，引发纠纷。当上级医师需要修改下级医师的病例时，只在纸质病历上进行了修改，对于电子病案的电子档案没有任何修改举措，有的医院对于合理的修改电子病案的内容设下了一系列的障碍，要批评，要审核，要报告，这就造成了电子病案与纸质病案的内容不一致，而且这种现象在不断的加剧，给由此引发的医疗纠纷埋下了隐患。目前电子病案还没有法律效力，纸质病案才有举证作用，纸质病案是由电子病案打印出来再由主治医师、医护人员、病人及家属进行签名的，但若签名遗漏，也会引发法律纠纷。
2.3 两套病案同时运行浪费资源，加重医院经济负担 电子病案的运行使用需要大笔的财力、物力、人力资源的一次性投入，前期仅仅电子病案管理系统的建设都是一个庞大的工程。若采取双轨制管理，纸质病案的投入又不能取消，这无疑增大了医院的消耗。双轨制管理的实施，必须增加全新的人员投入电子病案的管理工作，对于各级医生、护理及相关人员要组织大量的培训教育，这些都加重了医院的经济负担，再加上电子病案系统的采用就要大量的财力物力，而且也是一个长时间的耗资过程，需要有上级领导人员的充分重视与支持。
3 电子病案突破双轨制管理需解决的问题
3.1 电子签名问题 电子签名，是电子病案突破双轨制管理最为关键性的问题。电子签名技术的使用是电子病历突破双轨制管理模式的关键。电子签名涉及到各级医师的签名，病人和家属在各种同意书上的签名。“数字签名”是指以电子形式存在于数据信息之中的，或作为其附件的或逻辑上与之有联系的数据，可用于辨别数据签署人的身份，并表明签署人对数据信息中包含的信息的认可。为了解决电子病案的数据安全问题，使电子病案成为具有法律效力的文书，电子签名技术的使用势在必行。好在电子签名系统在商业和银行上的应用比较成熟，引入电子病案即可[4]。2005年4月1日颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》及数字化认证电子签名技术的应用，真正实现病案纸质化向无纸化的转变[5]。
在颁布实施的《电子签名法》中明确了电子病历的“书面形式”、“原件形式”和“保存要求”，肯定了电子病历的证据价值，提出电子病历适用电子签名法，并明确了何谓可靠的电子签名，为医疗机构已开展电子病历的研发创造了有利的法律环境。病历作为处理医疗纠纷，审理医疗官司的重要依据，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改，伪造，隐匿和销毁，同样如此，电子病历应保有其原始性和真实性。电子病历单方面的保存在医疗机构的计算机内，若不采取电子签名技术，电子病历若被恶意地修改，删除，都无法保留更改的痕迹，无法保证患者的合法权益。
3.2 各级人员所应具备的素质 纸质病案发展历史悠久，经过了长期的实践验证，人们对纸质病案已有了较为全面的认识，并且对于病案的管理系统也有了一定的理论和方法。再加上电子病案的实施需要投入较大的人力、物力和财力，且病案对于医院来说没有经济效益，是一个纯服务的部门。电子病案系统本身就是一项较为复杂的，长期投入系统工程，因此，突破电子病案的双轨制管理，实现电子病案的信息化，必须提高所有相关人员的整体素质和综合能力。 加强职业道德教育，增强服务意识、法律意识，提高服务质量， 建立职业道德教育制度和考核评价标准及办法；解决病案管理人员的实际困难，保证病案管理人员队伍的稳定[6]。在当前各种法律、法规还不健全的情况下，尤其要提高提高广大人民群众的信息化素养和道德伦理水平，因为电子病案的应用最终是面向广大患者的，他们是受益的重要群体之一。最好的办法就是对广大患者开展病案无纸化的宣传活动，内容除了电子病案的功能及对患者医疗保健的作用外，还应包括病案的安全及信息伦理道德教育[7]。
首先，院领导要充分的重视与支持，只有领导的认同，下面才好实施。其次，各级医师，护理人员也要遵守基本的规则，病案要有针对性的输入，不得采用统一的模板，以免丧失了病历的独特性。广大医疗卫生工作者对于保护居民健康隐私和系统安全负有更大的责任。在实施过程中，要用科学的态度，严格的管理制度，明确专人负责。控制提交后的电子病案的更改必须在科主任的认可同意下，在计算机室和相关管理人员的督察下进行病案内容的修改与复制，确保病案的真实性和可靠性，电子病历操作人员的水平参差不齐，故在人员培训上，全面培养医务人员的计算机知识和电子病历使用讲座。提高电子病案使用系统人员的计算机应用能力[8]，使其养成良好的数据安全意识和熟练的系统操作能力。最后，病案室要配备素质较高的病案室管理人员，特别是质控员或病案室主任要有很强的责任心和能力素质。电子病案的管理人员不仅需要一定的医学和病案管理方面的知识，还需要精通与本工作有关的计算机及其相关的知识，因此应对原有的病案管理人员加强这方面的培训，同时也要主动吸收病案管理方面的专业人才。
3.3 法律效力问题 在当前纸质病案和电子病案共用的情况下，电子病案的使用应当经患方同意才具有合法性。电子病案的法律效力的确认，是电子病案应用发展的核心问题[3]。法律保护的滞后给电子病案的合法性，医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。纸质病案与电子病案并存，无法实现真正意义上的无纸化病案，由于我国还没有确定电子病案法律效力的相关法律，电子病案的易更改性和可分离性，修改和伪造不留任何痕迹使得在民事、刑事活动中不具有法律效力，医院处于被动的地位，这也是目前部分应用了电子病案的医疗机构，只能采取电子病案与纸质病案双轨制管理的模式，只有加快对电子病案的立法，电子病案有了法律地位，才能从根本上解决我国电子病案的应用问题。制定和完善电子病案的相关法律和法规势在必行,当务之急是确认电子病案的法律效力。所以有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档及提供再利用的技术规范，及时出台规范的管理规章制度，建立有效的认证检查机制，靠制度保证电子病案的安全，电子病案尽早地获得法律身[6]，具有应有的法律地位。
3.4 保密性 电子病案的安全性和保密性，是病案信息化管理的关键所在。确保电子病案的安全性和保密性，是每位医务人员和管理人员的责任和义务。因此在录入电子病案时，一定要有高度责任感和安全保密意识，既是对患者负责，更是对单位和自己负责。医疗行为人命关天，病案记录责任重大，确保病案的安全保密不容忽视。电子病案是将医疗活动的过程，应用计算机录入的方式客观记录汇编成册，它的价值就在于能为法律提供依据，为医、教、研提供可靠信息。如由于病案关于患者的整个信息在诊疗过程中处于流通状态，且电子病案的内容与载体可以分离，内容容易被复制、修改，再加上电子病案的存放位置不是固定不变的，可以在不同计算机之间，不同载体之间相互复制，其内容不发生任何变化，可通过网络任意传送，使得电子病案失去了传统意义上的原始性，并且直接影响到如何保证电子病案的真实性、可靠性和完整性[9]。由于电子病案可以提供网络共享，极易遭到电脑黑客及病毒的入侵，因此要构建一个安全可靠的局域网，建立一道坚实牢固的防火墙。同时病案因涉及患者个人隐私及医疗质量等问题，稍有不慎极易给医院造成不利影响，因而实行电子病案的分级保密管理尤为重要，以保证电子病案的安全性和使用价值。此外，要保证电子病案内容的原始性和真实性，一是要采取信息安全技术措施，二是要建立严格的管理规范。技术条件充足上，要加强各级人员的保密意识，因为病案涉及的是患者的大量的个人隐私，信息一旦泄露无疑会给人们的工作、生活会带来诸多的不变，因此医生工作站要有绝对的自觉性，在离开工作岗位时，要对所操纵的内容加密保存，电子病案的工作人员更要坚持自己的原则，保护病人的隐私。
4 电子病案突破双轨制管理的意义及发展趋势
目前大多数医院均采用电子病案与纸质病案“双轨制”形式，以规避法律风险，以规避法律问题[10]。突破双轨制管理后，可以让医生更加方便地根据患者的相关信息检索到患者当前以及历史的病案，给予患者更全面、准确的诊疗，借阅已经归档的电子病案[5]。电子病案工作者不用整天忙着整理，归档，打印病案，节约打印成本，也减少了病案室的占用资源，临床医师，医护人员不远对病案进行手工签名，提高了他们的工作效率和医疗质量，真正地实现了电子病案人力、物力、财力低成本状态。双轨制的管理无疑的加大了病案管理的难度与投入，但这是纸质病案向电子病案过渡的一个必然发展阶段，是目前解决电子病案的唯一方法，探讨双轨制的具体实施方式，是目前的一个重点工作，进而突破双轨制，电子病案终将完全代替纸质病案，也是信息技术发展的必然结果。因此，病案工作者更加努力学习，转换传统的思维方式，全面了解和认识电子病案的特点及工作技能，主动地去适应新的工作环境与工作对象，加强自身素质的提高，努力学习新技能，新业务，学习科学的管理方法，做好现阶段的病案管理工作，做好过渡时期的电子病案管理工作，加快电子病案信息化的发展，最终迈向无纸化，真正得实现医院，医学的数字化。
病案管理的完全信息化是病案管理工作的飞跃。它具有非常明显的优势并极大地扩展了病案管理工作的内涵，它的实现在目前看来是十分必要并具有极大可能性的。虽然病案管理突破双轨制目前还存在一些有待解决的问题，但随着各项管理制度的不断完善，随着信息化技术的不断提高，这些问题将会不断地得到解决，病案信息化将成为未来卫生信息管理的必然趋势，具有广阔的发展前景。
参考文献：
[1]2010电子病历系统建设与HIT持续发展研讨会发言稿件——梁铭会 卫生部医政司电子病案推进计划建议书.http://wenku.省略/view/e22e13165f0e7cd184253645.html，2011-01-26.
[2]林凡.电子病案与纸质病案共存利弊[J].中国病案,2008,9(9):11.
[3]李伟明.我国电子病案的现状及前景[J].中国病案，2010,11(6):46-48.
[4]刘阳，刘晋才.电子病案实现无纸化需要解决的问题[J].中国病案，2010,11(10)：47，50.
[5]何群爱,梁淑英,陈小二,杜春花.无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施[J].中国医药指南,2010，8(31).
[6]韩丽娜.电子病案管理中存在的主要问题和对策措施[J].管理实践，2010,12(6):164.
[7]洪雅君,王继伟,龚黛琛,苏静.实现病案无纸化的必要性和可能性[J],中国病案，2010，11(12)：43-44.
[8]曾祥伦.制约电子病案在我国普及因素的探讨[J].医学信息，2008,12(8):1253-1254.
[9]樊云.电子病案的特点及管理[J].中华医院管理杂志，2003,19(4):225-227.
[10]戴娟,徐渊洪.电子病案与纸质病案功能等同的可行性探讨[J].中国病案，2011,12(1):38-40.
