锁骨钩钢板治疗Tossy,Ⅱ、Ⅲ型肩锁关节脱位|肩锁关节脱位锁骨钩钢板内固定术

时间：2019-05-06 03:29:55　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【关键词】锁骨钩钢板；Tossy Ⅱ、Ⅲ型肩锁关节脱位　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.059 文章编号：1004-7484（2012）-06-1260-02
　　肩锁关节脱位(Acromioclavicular dislocation，AC dislocation)是一种临床常见的运动损伤，约占肩部损伤的12%-16%［1］。特别是随着车祸撞伤的增加，肩锁关节的创伤亦有增加的趋势，其可发生在任何年龄段，其中以青壮年为多见，主要临床表现有肩关节局部疼痛肿胀，肩部局限性隆起，锁骨远端压痛并可及“琴键征”，伤肢乏力，肩外展，上举活动受限。普通后前位肩关节x线片示锁骨远端翘起，锁骨与喙突间隙较健侧增宽>3mm严重者出现肩关节活动受限及功能障碍，肩锁关节损伤的治疗有很多方法。但都各有利弊，非手术治疗在传统疗法中应用最为广泛；近年来，针对损伤的机制，对固定材料和治疗器械等辅助条件有了明显的改进。我院自2006年3月至2012年3月应用插入型锁骨钩钢板治疗TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位24例，取得满意效果。本文对其应用方法的临床效果进行总结。1 资料与方法
　　1.1 一般资料本组24例，其中男性15例，女性9例；年龄25-61岁，平均36.4岁。摔伤15例，打伤6例，重物砸伤3例。其中新鲜肩锁关节脱位（受伤距手术时间90分优、80-89分为良、70-79分为可、〈69分为差。
　　采用肩锁关节脱位评价系统［2］对术后肩关节复位情况进行评价。优：与对侧相比，最大活动受限∠10。无疼痛，可从事各种运动，影像学检查无脱位与半脱位；良：与对侧相比，活动受限介于10°-20°，负重时有轻微疼痛，可从事各种运动，影像学检查无脱位及半脱位不超过锁骨直径一半；差：与对侧相比活动受限＞20°，正常运动或休息时有疼痛，运动明显受限，影像学检查显示脱位。2 结果
　　本组1例患者木后1-2周出现切口脂肪液化，经换药后7-10d切口愈合，未影响肩关节功能。所有患者均获得随访，随访时间8-10个月，平均9个月。本组患者JOA肩关节疾患评分65-97分，其中优12例、良9例、可2例、差1例，优良率为87。5%；肩锁关节脱位评价优13例、良10例、差1例，优良率为95。83%。3 讨论
　　3.1 肩锁关节脱位的手术治疗有许多不同的方法。分为5个主要类型：①肩锁关节复位和固定；②肩锁关节复位、喙锁韧带修复和喙锁关节固定；③前两种类型的联合应用；④锁骨远端切除；⑤肌肉转移。而与手术治疗有关的难点和问题包括：①感染；②麻醉风险；③血肿形成；④瘢痕形成；⑤畸形并发；⑥金属内固定物断裂、移位和松动；⑦缝合线的断裂和松动；⑧锁骨远端的侵蚀或骨折；⑨术后疼痛和活动受限；⑩需要二次手术以去除内固定物；○ 11晚期肩锁关节炎；○ 12软组织钙化，通常不严重但是手术冶疗可以观察到关节的损伤情况，并能去除所有骨折碎片及其他阻碍复位的因素。手术治疗还可以获得解剖复位和牢固的固定，与闭合复位相比可以更早地恢复肩部运动。
　　3.2 肩锁关节脱位的手术治疗内固定方法很多，单纯克氏针固定方法因肩锁关节活动度较大，肩锁关节复位有部分复位丢失现象。目前有人采用克氏针加带线铆钉的方法固定肩锁关节脱位。该方法的优点是：①手术损伤小，术中不必广泛剥离锁骨上附着的肌肉组织。②3.0mm带线铆钉避免了锁骨钩接骨板金属钩造成的肩峰下填塞、与肩峰局部摩擦产生的滑囊及炎性介质。③术后并发症少。很少影响肩关节功能。④避免二次手术。由于铆钉埋入喙突骨质内，且采用铆钉尾线对锁骨进行捆扎固定脱位，所以不必再次手术取出内固定物，避免二次手术给患者带来的精神和经济压力。此方法的缺点是：①由于2枚3.0铆钉的固定力量只能达到294-392N，而喙锁韧带的抗拉伸强度为281。6-939。4N。所以术后可能发生因固定力量不能抵抗肌肉牵引力而出现复位丢失。②由于铆钉尾线较滑，所以易出现线结松动，也造成复位丢失。③用克氏针因术后护理不当都可以造成克氏针松动、针道感染。
　　3.3 肩锁关节的稳定由三部分维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③由缘突至锁骨的喙锁韧带Ⅲ度脱位是由于强暴力使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点破裂，对Ⅰ、Ⅱ度采用保守治疗可获得满意疗效，对于Ⅲ度脱位的患者均主张早期手术治疗。手术治疗方法有：①肩锁关节切开复位、韧带、克氏针、螺丝钉、张力带钢丝内固定术；②喙突间内固定、韧带修复或生物聚酯韧带重建；③锁骨外端切除或成形术；④肌肉、肌腱转移。以上些手术方法取得了一定的固定及复位效果，属于肩锁关节的复位固定和喙锁韧带等修复的静力型重建方法。由于肩锁关节是微动关节，对于垂直方向存在强大的拉应力，对于水平方面向存在强大的剪切力，因而易导致垂直方向或水平方向内固定物断裂、松动，重建的韧带、筋膜逐渐拉伸，松弛而失去固定作用，同时由于内固定物不够坚强，需要辅以外固定，难以早期行肩关节功能锻炼。并发症较多，如克氏针松动、滑脱、断钉、感染、再脱位、肩锁创伤性关节炎、肌萎缩、关节功能障碍等并发症。　　3.4 肩锁关节钩钢板是近年来开展治疗肩锁关节脱位的一种新的方法它通过穿过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨远端产生稳定的下压力，使锁骨远端不向上脱位，恢复肩锁关节的解剖对应关系，为组织愈合提供了稳定无张力的环境，同时还保留了肩锁关节的生理微动，提高了韧带，关节的修复质量。其优点有：①内固定牢固可靠，术后不用外固定，有利于早期行肩关节功能锻炼，本组术后只使用三角巾悬吊。术后3天行功能锻炼，有效地防止肩关节粘连和肌萎缩，肩关节功能恢复良好，未有内固定物折断现象；②弯钩可在肩峰下滑动，肩锁关节保持生理性微动，减少了内固定物的剪应力，降低了内固定物折断几率，有利于肩锁关节功能的最佳恢复，这是锁骨钩钢板的突出优点，符合肩锁关节的生理活动；③弯钩于肩锁关节后方插入肩峰下，不通过肩锁关节，术后较少发生创伤性关节炎；④对于合并锁骨外端骨折亦非常适用，固定牢固方便；⑤锁骨钩钢板由钛合金制造，解剖型设计，与锁骨“S”形外形匹配，可根据需要预弯成不同形状，与锁骨的帖附性好，对锁骨远端骨折固定牢靠，符合肩锁关节周围的解剖特点。
　　3.5 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术中注意事项：①必须剥离肩峰置钩处的骨膜，以免术后肩关节活动时疼痛；②弯钩在肩峰的出口选点要合适，要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位，同时不要太靠近肩峰边缘，因为肩关节外展时弯钩向肩峰边缘滑动，若太靠近易致弯钩脱出肩峰，致肩锁关节再脱位，使内固定失败。本组1例由经验不足，置钩偏向肩峰边缘，肩关节外展时脱钩；③在放置锁骨钩钢板前，钢板预弯是手术效果良好的关键，由于弯钩位于肩峰下，如不能正确预弯钢板，将导致肩关节外展时的撞击产生局部疼痛。同时由于肩峰相对较薄，而弯钩位于肩峰下来回滑动，对肩峰有切割作用，若钢板预弯不合适，导致弯钩处应力过大，活动时致肩峰骨折，弯钩自骨折缝中翘起。本组1例，术中因预弯不佳，术后11天致肩峰骨折、弯钩翘起，顶于皮下，肩锁关节再脱位；④修复肩锁韧带，喙锁韧带、三角肌、斜肌止点也是手术成功的重要因素。
　　总之，肩锁关节钩钢板治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位或伴有锁骨远端骨折，具有固定确切，操作简单、安全，疗效可靠，术后肩关节功能恢复良好，并发症少等优点，是值得推广的一种内固定方法。
　　参考文献
　　［1］周成福，梁岱瑛，李长德.钢丝带固定治疗陈旧性重度肩锁关节脱位.中华骨科杂志，1995，15（2）：93-94.
　　［2］ Poigenfurst J，Orthner E，Hoffman J.Technik und ad ergebnisse dereneissungen.Acta Chir Allstrinr.a.1987.1：11-16.enexssungen.Acta Chir Austriaca，1987，1：11-16.

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