规范化\个体化和人性化治疗宫颈病变:人性化和规范化
时间：2020-03-30 07:41:16 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】目的：探讨宫颈病变的过度治疗问题。方法：分析宫颈病变治疗中存在的过度现象，查找原因。结果：分析认为主要存在以下两点过度现象：对不需治疗的患者实施了治疗，对需要治疗的宫颈病变选择了不恰当的治疗方法。针对医患两方面原因制定相应的对策。结论：对宫颈病变的治疗应遵循规范化、个体化和人性化原则，根据病变种类不同，选择局部用药、物理治疗、宫颈锥切、宫颈广泛切除、子宫切除等。
【关键词】宫颈病变；宫颈上皮内瘤变；过度治疗
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0037-02
Standardized， individualized， and humane treatment of cervical lesions
Chen Feng
【Abstract】Objective：To investigate the problem of over-treatment of cervical lesions. Methods：To analyze the treatment of cervical lesions over the existence of the phenomenon， find out why. Results：That mainly over the following two phenomena： the implementation of the patients without treatment， the treatment of cervical lesions that need to choose an inappropriate treatment. Two reasons for doctors and patients to develop appropriate countermeasures. Conclusion：On the treatment of cervical lesions should follow standardized， individualized and humane principles. According to the different types of lesions， topical selection， physical therapy， cervical conization， cervical extensive resection， hysterectomy， etc.
【Key words】Cervical lesions; Cervical intraepithelial neoplasia;Over-treatment
宫颈病变是指在宫颈部位发生的各种病变，包括宫颈良性病变、宫颈上皮内瘤变（CIN）、宫颈癌等，多数宫颈疾病能够得到早期诊断和及时治疗。然而，在给患者解除痛苦的同时，也出现了对不需治疗的患者实施了治疗、简单治疗复杂化等过度治疗现象，本文针对不同类型的宫颈病变是否需要治疗、应该采取何种方法治疗以及各种治疗方法的适应证等问题进行讨论，旨在使宫颈病变的治疗更加规范化和人性化。
1 宫颈病变治疗中存在的过度现象
1.1 对不需治疗的患者实施了治疗：对不属于宫颈感染性疾病、 无临床症状、且未合并其他宫颈病变的宫颈肥大、宫颈纳氏囊肿和宫颈柱状上皮异位这些不需治疗的良性病变和生理现象以及一部分可随访的CINⅠ（不伴有临床症状、阴道镜未见明显异常，人乳头瘤病毒 （HPV）阴性）患者实施了治疗。
1.2 对需要治疗的宫颈病变选择了不恰当的治疗方法：如可以选择激光、电烧、冷冻、微波和聚焦超声等物理疗法治疗的宫颈息肉、 真性糜烂和CINⅠ患者选择了宫颈环形电切术（1oop electrical excisi on p rocedure， LEEP）；可以选择宫颈锥切的年轻CINⅢ患者和可以选择宫颈广泛切除的有生育要求的早期宫颈癌患者选择了子宫切除；年轻的宫颈癌患者行子宫切除的同时切除双侧卵巢等。注意，为明确诊断实施的宫颈锥切术属于诊断范畴，不属于过度治疗。
2 过度治疗的原因
2.1 患者因素：由于缺乏医学知识，患者对疾病恐惧的心理，往往要求医生选择高于疾病本身级别的治疗方法，甚至以切除子宫为代价，以求得所谓的“平安”。
2.2 医生因素：（1）诊治过程的不规范：比如，目前对宫颈癌及癌前病变的筛查主要采用细胞学（TCT）和HPV检测、阴道镜、组织学三阶梯程序。目前存在的问题表现在不做基本的TCT检查和必要时的HPV检测，或直接选择阴道镜，凭阴道镜影像做诊断，甚至在没有取活组织病检的情况下，做出CIN的诊断；此外还有只凭TCT和HPV结果，不做病理检查直接实施治疗的现象。（2）追求医院经济效益：无细胞学筛查，只要宫颈不光滑就进行有创的活检。（3）面对患者对现有疾病能否继续发展或向恶性转化的担心，为减少不能预计的疾病进展可能带来的医疗纠纷，不考虑实施治疗可能带来的并发症和不利后果，对本可以随访的病变过早的实施干预治疗。
3 过度治疗的弊端
过度治疗会使患者在承担着经济负担的同时，也程度不同地承受着治疗本身可能带来的不利。物理治疗会程度不同地影响宫颈柱状上皮的功能，使粘液分泌量减少，不利于精子穿过，特别是行LEEP手术后可能出现的宫颈狭窄甚至闭锁可能影响受孕。此外，当宫颈锥切过深，达宫颈内口，可造成宫颈功能不全，导致出现流产等并发症。
4 宫颈病变治疗方法的选择
4.1 宫颈良性病变：主要是指宫颈炎症，以往对宫颈炎症的描述引用的是慢性宫颈炎和急性宫颈炎概念，认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底转化而来的，包括宫颈柱状上皮异位、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉及宫颈管粘膜炎。过去我们说的“宫颈糜烂”并非是真正的糜烂 （又称假性糜烂），实际上是鳞、柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮，属于正常的生理现象，称为“宫颈柱状上皮外移”或“宫颈柱状上皮异位”。而属于病理现象的“宫颈糜烂”是指由于病原体感染（单纯疱疹病毒、梅毒、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等）导致的上皮脱落，即是通常所说的真性糜烂〖1〗。对于柱状上皮外移，如果宫颈细胞学（或HPV）检查正常，无分泌物增多或接触性出血等症状，无需治疗；对于病理性糜烂，应进行积极治疗，主要是针对引起糜烂的的病因治疗；而如果宫颈柱状上皮外移出现症状或合并感染，可以进行相应的局部治疗（药物或物理治疗），但不提倡使用LEEP。宫颈肥大的患者如果没有临床症状，不伴有其他病理改变，一般不需要治疗。宫颈纳氏囊肿没有特殊的临床意义，可定期随访，不必治疗。若囊肿过大有临床症状或合并感染，可用激光治疗。宫颈息肉由于可引起接触性出血和分泌物增多等症状，应首选手术摘除，如息肉位于颈管内，可行宫腔镜下息肉电切术以减少复发机会。宫颈粘膜炎应按宫颈炎症的处理原则治〖2〗。
4.2 宫颈上皮内瘤变：CIN是1967年由Richart首次提出的。CIN发展为原位癌、浸润癌的风险分别是正常人群的20倍和7倍〖3〗。对CIN患者治疗方法的选择要依据个体化原则，即根据患者年龄、婚育状况、病变的范围及级别、随诊条件等因素综合考虑。CINⅠ患者中15%可进一步发展，20%病变持续存在，自然消退的占65%〖4〗。若这些患者不合并高危型HPV感染，可以进行定期检查、严密监测，对细胞学≥非典型鳞状细胞（ASCUS）、HPV持续阳性，或转阴后又出现阳性的患者应行局部物理治疗。若同时有宫颈中、重度柱状上皮异位，HPV阳性，患者迫切要求治疗，无随访条件者可行局部物理或药物治疗。CINⅡ患者可根据具体情况选择物理治疗或LEEP；CINⅢ的患者如病理为重度非典型增生，行LEEP或冷刀锥切术（cold knife conizati on，CKC），同时应将切除标本做好标记。如为原位癌，应行CKC或子宫全切除术。如锥切标本的边缘仍有CIN病灶，3个月后复查，不主张立即再次局部手术治疗。如切除标本的边缘仍有CINⅢ病灶，在手术后1个月行阴道镜检查，酌情处理。CINⅢ的患者若年龄较大、无生育要求、无随访条件、患者有要求时，可行子宫全切〖5〗。对于孕期CIN的处理，总体原则是保守观察、延迟治疗。妊娠期间宫颈细胞学变化，一般在产后6周能恢复正常。因此需要在产后再检查，再诊断，再治疗。CINⅠ、Ⅱ的孕妇，可暂不作治疗，需定期作细胞学检查及阴道镜检查随访，产后6周复查，仍为CINⅠ或Ⅱ，按非孕期处理； CINⅢ的处理需根据妊娠周数、患者对胎儿要求的迫切程度决定。原则上密切随诊，不必终止妊娠，产后6～8周，如细胞学检查和活检仍为CINⅢ，则按非孕期CINⅢ进行治疗，也可根据患者意愿，先终止妊娠，行宫颈锥切，治愈后再妊娠。对于渴望生育的早期宫颈癌患者，可行宫颈广泛切除术加盆腔淋巴结清扫或活检。
5 正确认识宫颈锥切在宫颈病变诊治过程中的作用
宫颈锥切术包括LEEP、CKC，是用于宫颈疾病诊断和治疗的一种手段，既可以切除病灶，也可以提供标本做病理检查。然而，目前存在着对一些宫颈面积较大的宫颈柱状上皮异位或CINⅠ的患者滥用LEEP刀的现象。宫颈锥切是年轻、有生育需求患者的合理选择，适合于宫颈CINⅢ、宫颈原位鳞癌、宫颈原位腺癌和有生育要求的ⅠA期宫颈浸润癌。对于无生育要求的中老年CINⅢ、无生育要求的CINⅢ同时合并有子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病、宫颈原位腺癌、镜下早期浸润癌；已完成生育的CINⅢ患者本身有要求者以及宫颈锥切的标本中切缘未尽者可行子宫切除〖6〗。
综上所述，重视宫颈病变的过度治疗，对宫颈病变的治疗应遵循规范化、个体化和人性化原则，严格掌握宫颈病变治疗的适应证，合理选择宫颈病变的治疗手段。
参考文献
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