[腹部闭合性损伤合并休克69例的诊治体会] 腹部闭合性损伤合并出血性休克

时间：2019-05-15 03:18:20　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【摘要】目的：探讨腹部闭合性损伤合并休克的诊断与治疗体会。方法：回顾性分析69例病人的诊治结果。结果：痊愈64例（92.8%），死亡5例（7.2%），死亡原因为难以纠正的休克、MODS、及合并症。结论：掌握手术探查指征，准确诊断，及时手术，注意腹部损伤控制性手术及休克限制性液体复苏的应用，是提高救治成功率的关键。
　　【关键词】腹部损伤；休克；诊断；手术；限制性液体复苏；体会
　　【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0419-01
　　随着经济社会的发展，交通事故及治安方面所致的腹部损伤发生率居高不下，临床诊治不当可能危及生命。闭合性腹部损伤是常见的急腹症，早期诊断和正确的处理，是提高治愈率的关键[1]。收集2008年至2011年经手术治疗的腹部闭合性损伤合并休克共69例，本文对其诊断和治疗进行探讨。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组共69例，其中男性43例（62.3%），女性26例（37.7%），平均年龄37岁。伤因：车祸伤46例（66.7%），高空坠落伤11例（15.9%），挤压伤7例（10.1%），打伤5例（7.2%）。受伤至入院时间为15min～11h，平均2.1h。损伤脏器：脾破裂27例，肝破裂12例，小肠破裂9例，后腹膜血肿9例，肾破裂7例，肠系膜血管破裂3例，膀胱破裂3例，胰腺破裂2例，结肠破裂2例。全部病例均经开腹探查证实诊断。结果：64例（92.8%）痊愈（切口愈合，无并发症）。死亡5例（7.2%）（住院期间内），死因：难以纠正的休克2例，合并症（严重感染，胆瘘等）2例，多器官功能不全救治无效1例。
　　1.2 临床表现
　　本组病例均有明确的外伤史：（1）腹痛：全部病例均有不同程度的腹痛，伴有不同程度的消化道症状，如恶心呕吐等。（2）空腔脏器损伤以腹痛为主，伴有明显的腹膜炎表现；实质性脏器损伤表现为面色苍白、脉率加快。（3）均有不同程度的休克，最重者表现为血压为零，心跳微弱接近停跳。
　　1.3 治疗
　　所有病例均予积极的术前准备，如纠正休克、充分配血、必要的术前化验、辅助检查等，在抗休克同时及时开腹探查，根据损伤部位做相应的术式。部分病例术前诊断不明确，但只要有手术探查指征，就及时手术治疗，以免延误治疗。术式包括肝修补术、不规则肝切除术、肝周纱布填塞术、脾切除术、胰腺修补术、肠修补术、肠造瘘术、肠切除肠吻合术、膀胱修补造瘘术、血管神经吻合术等。所有手术均注意有效引流、有效抗生素应用、有效营养支持，尤其注意“休克限制性液体复苏”及“损伤控制性手术”的运用，有效纠正严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢。
　　2 讨论
　　详细的病史和体格检查结果是诊断腹部闭合性损伤的主要依据，但闭合性腹部损伤合并休克时，因伤情严重、时间紧迫，不允许对病人进行详细地询问病史和体格检查，为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时应该一边询问病史、一边进行体格检查，同时采取限制性液体复苏抗休克，并予维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液等。诊断中最关键的问题是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。当然，脏器损伤越多，病情可能越严重，而且一般都需尽早手术治疗；不可为了求得某些客观资料而行过多的实验室检查，以免延误治疗［2］，否则，就有可能因延误手术时机而导致严重后果。
　　由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等情况，腹部闭合性损伤的临床表现差异很大。腹部闭合性损伤合并休克时首先要区分是何种性质的休克，实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血。病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，休克属于失血性休克；空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。休克属于感染性休克；如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，休克主要是以感染性休克为主，有时会忽略失血的因素，使诊断的准确性下降。
　　在腹部闭合性损伤合并休克的诊断中，应该注意快速准确的原则。本组病例运用B超、CT、腹腔穿刺等常见诊断手段确诊56例（81.2%）。但在有些复合伤病例术前诊断很难明确，此时应该掌握手术探查的指征，只要有手术探查指征，就应毫不犹豫手术探查，以免丧失抢救时机。概括本组腹部闭合性损伤合并休克病例，剖腹探查指针如下：（1）经有效复苏休克仍难以纠正。此时不应机械等待血压的恢复，否则将失去抢救时机。（2）腹腔积液积气。（3）腹膜刺激征：我们认为腹部外伤中腹膜刺激征的准确判断掌握尤其重要。尤其是在经各种检查仍然难以确诊的病例中，只要有明确的腹膜刺激征，就应毫不犹豫地手术探查，以免贻误手术时机。腹膜刺激征的掌握中尤其是腹肌紧张和肠鸣音减弱的判断。（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性。
　　腹部闭合性损伤合并休克病人的手术，强调“休克限制性液体复苏”及“损伤控制手术”的观点。休克限制性液体复苏主要是针对休克病人的低体温及酸中毒等生理功能紊乱。通过限制性液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。防止大量液体复苏后出现的凝血功能异常、肺水肿等并发症。具体步骤一般为两步:首先，以维持收缩压在90mmHg左右为目的，防止血压过高，引起再次出血。其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。更严重的病例还可将温暖的全血作为复苏液体。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。损伤控制手术主要是为救治休克病人，采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。强调首次手术尽快控制出血和感染，关闭腹腔。腹腔探查应全面细致,不应忽略隐蔽性损伤。［3］在本组闭合性腹部损伤69例病人的救治中，我们遵从这一原则得到了有益的临床尝试和成功的经验。
　　手术应充分注意有效引流、有效抗生素应用及营养支持，本组病例痊愈64例，成功率92.8%，故掌握手术探查指征，准确诊断，及时手术，注意腹部损伤控制性手术及休克限制性液体复苏的应用，是提高救治成功率的关键。
　　参考文献：
　　[1] 田海军．腹部闭合性损伤的外科诊断及治疗体会[J]．中国民族民间医药，2010，(14)：165．
　　[2] 杜常志，郝金凤．腹部闭合性损伤85例诊治体会[J]．实用心脑肺血管病杂志，2009，17（8）：715．
　　[3] 吴浩瀚，冯光星，童松贵，张顺，欧松柏．闭合性腹部损伤的诊断与治疗[J]．安徽医学， 2009，(03)：331．

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