输尿管镜钬激光碎石【输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石并发急性梗阻性肾功能衰竭】
时间：2019-05-06 03:31:31 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石并发急性梗阻性肾功能衰竭的可行性及临床疗效。 方法 总结研究采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗本院2006年11月～2012年1月急诊收治的27例47侧上尿路结石并发急性梗阻性肾功能衰竭患者的临床资料。 结果 27例47侧均一次性成功击碎结石，术后1周所有患者肾功能均恢复正常，术后1个月所有患者复查腹部平片23例患者结石排净。 结论 输尿管镜下钬激光碎石术能安全有效地一期处理上尿路结石导致的急性梗阻性肾功能衰竭，并具有创伤小、术后恢复快、能同时处理双侧输尿管梗阻病变等优点。
[关键词] 肾功能衰竭；输尿管结石；钬激光碎石术；临床疗效
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0186-02
上尿路结石导致急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见的急症之一，及时有效的治疗能改善患者肾功能，挽救患者生命。2006年11月～2012年1月对本院急诊收治的27例47侧上尿路结石所致急性梗阻性肾功能衰竭患者行输尿管镜下钬激光碎石术，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例47侧，男18例，女9例；年龄27～64岁，平均（40.0±8.7）岁，病程12 h～7 d，4例为孤立肾输尿管结石梗阻，3例一侧输尿管结石对侧肾萎缩，其余均为双侧输尿管结石梗阻。结石大小0.7～1.6 cm，平均（1.1±0.3） cm，少尿10例、无尿17例；入院后急行实验室检查：血尿素氮19.5～61.2 mmol/L、平均25.8 mmol/L，血肌酐486～1216 μmol/L、平均829 μmol/L，多普勒超声检查全部患者提示肾集合系统分离2.1～6.3 cm。
1.2 治疗方法
根据各患者入院辅助检查等结果及时行各项术前准备，连续硬膜外麻醉或腰麻，取截石位并头高脚低位，常规消毒铺巾，应用Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜，国产科瑞达30W钬激光碎石机，尿道内置 F8尿管，经尿道置镜入膀胱，观察双侧输尿管口情况，直视下将斑马导丝或F4输尿管导管置入输尿管，沿导丝或导管插入输尿管镜，到达结石处后插入钬激光光纤，对准并抵住结石，启动激光，先将大块结石击碎成小块，再碎成粉末，稍大残石钳夹取出，术后留置F5双J管，4～6周后根据具体情况拔除，术后留置尿管并记录24 h尿量，抗生素应用3～5 d，止血处理及纠正酸碱平衡电解质紊乱，定期复查血肌酐、尿素氮。
2 结果
本研究27例47侧碎石手术过程顺利，输尿管镜均顺利进入输尿管内成功找到结石，并实施气压弹道碎石，所有患者均无明显的出血、穿孔、黏膜撕脱、肾破裂等并发症，单侧手术时间为11～43 min，平均20 min。患者术后住院3～9 d，平均6 d。10例术后即进入多尿期，另17例24 h后进入多尿期，持续3～7 d。术后第1天6例患者肾功能恢复正常，第2天共17例患者肾功能恢复正常，1周后所有患者肾功能均恢复正常（血BUN：3.1～7.0 mmol/L，血Cr：88～127 μmol/L）。术后1个月所有患者复查腹部平片（KUB），23例患者结石排净，拔除双J管，另4例患者肾盂内有部分残留结石，行体外震波碎石（ESWL）治疗，2周后复查残石排干净，拔除双J管。
3 讨论
急性上尿路梗阻可造成肾功能衰竭，引起代谢性酸中毒、高血钾症及水中毒，结石是急性上尿路梗阻的主要原因，处理原则是尽快恢复输尿管引流通畅，减少肾功能损伤。如未合并感染或应用肾毒性药物，尿路梗阻20周内解除梗阻者肾功能可完全恢复，尤其是单侧输尿管梗阻[1]。
病因诊断首选腹部X线平片和B超检查，或以顺行、逆行造影、CT或MRI等检查来确诊。此类患者大多全身基础情况较差，应以简单、快速解除梗阻为主要治疗目的。以往常采用开放取石、肾穿刺造瘘引流或经膀胱输尿管内插管引流等办法来解除梗阻，但由于创伤大、并发症多、梗阻原发因素未去除，因而不能达到迅速解除梗阻、改善肾功能的目的[2]。近年来输尿管镜腔内治疗结石技术日益完善，对于影像学检查不能明确诊断的患者，也可直接以输尿管镜进行检查及治疗[3]。本组输尿管镜27例47侧碎石均成功，手术时间平均20 min，术后尿量显著增加，术后1周所有患者肾功能均恢复正常，研究中有4例患者术后肾盂内有部分残留结石，另行ESWL治疗。
输尿管镜操作最严重并发症是输尿管撕脱，操作时如感觉输尿管“紧握” 输尿管镜，切勿强行进退，钳夹结石时切忌钳夹管壁强行牵拉，以免致输尿管撕脱或断裂[4]；输尿管镜顺利插至结石是碎石成功的前提，如输尿管开口较小或周围有滤泡难以辨认时，可用斑马导丝试探性插入来确认输尿管开口的准确位置，后旋转并缓慢上推镜体，一般可顺利进入[5]；操作过程中出血、息肉、碎石粉末都会造成视野模糊，则可加大灌注液流量，使视野清淅。如输尿管狭窄且结石嵌顿严重，液体流动不畅，则可插入F5输尿管导管，尖端伸向远端，使水流通过导管流出体外形成回路，或先从结石边缘碎一通道与结石上方的输尿管相通，形成回路，使视野清晰[6]。
术后观察和处理非常重要，梗阻解除后逐渐进入多尿期，容易出现新的水、电解质及酸碱平衡失调情况，应密切观察病情，记录24 h出入量，动态监测电解质、肾功能等指标变化。
通过本研究资料分析，输尿管镜钬激光碎石术能安全有效地一期处理上尿路结石导致的急性梗阻性肾功能衰竭，具有创伤小、术后恢复快、能同时处理双侧输尿管梗阻病变等优点，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2012-05-24 本文编辑：郭静娟）
