【基层医院纠正难治性心力衰竭的治疗要点】充血性心力衰竭的定义

时间：2019-04-11 03:12:21　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【摘要】目的提高难治性心力衰竭的治疗疗效。方法分析难治性心力衰竭的临床特征，总结出基层医院纠正难治性心力衰竭应在强心剂、利尿剂、血管扩张剂和神经体液拮抗剂小剂量联合用药的处理原则。结果治疗疗效有效提高。结论在治疗难治性心力衰竭时，贯穿“强心剂、利尿剂、血管扩张剂和神经体液拮抗剂”小剂量联合用药的处理原则，能有效提高治疗疗效。
　　【关键词】难治性心力衰竭;基层医院;治疗疗效
　　作者单位：561000 贵州安顺职业技术学院应用医药系内科组
　　难治性心力衰竭(refractory heart failure RHF)又称顽固性心力衰竭，是指应用常规处理如休息、限盐、利尿药、洋地黄、ACEI等治疗效果较差，心衰患者症状持续存在甚至进行性加重，临床死亡率较高的状态，多数属于慢性心衰不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰［1］。
　　1 难治性心力衰竭的临床特征
　　11 症状患者常常左右心衰的症状同时存在，如休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、呼吸困难、发绀、倦怠、四肢发冷、顽固性水肿、肝脏进行性增大伴右上腹疼痛等。
　　12 体征心尖搏动向左下扩大，肺动脉瓣第二音亢进，二尖瓣听诊区可闻及收缩早期或全收缩期杂音；患者存在不同程度心律失常，如心动过速、舒张期奔马律等；还可存在双肺湿性啰音、外周水肿、胸腔积液、心包积液、腹水等
　　2 难治性心力衰竭的基层治疗要点
　　21 去除引起难治性心力衰竭的诱因［2］ ①积极控制感染:呼吸道感染是诱发、加重心力衰竭最常见、最重要的诱因。临床上慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病患者在继发感染时，心力衰竭往往在短时间内明显加重，而且很难纠正。对此类患者予常规低流量吸氧、改善通气功能、缓慢应用利尿剂基础上选用头孢三代抗生素联合喹诺酮或大环内酯类药物，积极控制呼吸道感染，纠正心衰。②纠正心律失常:各种类型的心律失常均可诱发或加重心力衰竭，其中快速房颤是临床加重心力衰竭的最常见的因素。在常规纠正心衰基础上，积极处理心律失常，逐渐改善心衰症状。③纠正电解质紊乱:慢性心衰患者因长期反复使用利尿剂极易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱，从而使病情恶化。治疗中可增加螺内酯(安体舒通)用量，限制饮水和禁止低渗性液体静脉输入，增大ACEI药物的用量，逐渐纠正稀释性低钠血症。而且患者只要无明显肾功能不全，有足够尿量，没有高血钾，必须充分补给钾盐，必要时应补给镁盐，使血钾稳定在45～55 mmol/L。
　　22 合理应用强心药物心衰患者一般病程较长，造成体内代谢功能不断减弱，且常有酸碱电解质平衡失调、低氧血症，导致对洋地黄毒性的敏感性加强，在使用洋地黄过程中容易诱发心律失常和出现中毒现象。因此，在临床使用过程中担心洋地黄中毒，常减少对洋地黄的用量，但用量不足会造成心衰持续存在。对洋地黄浓度进行检测条件不足的医院，不宜用洋地黄者或洋地黄效果不佳者，应采用非洋地黄类正性肌力药物，如我院常用多巴胺。
　　23 合理应用利尿剂利尿剂在心衰治疗中起着非常重要的作用，而且是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。治疗中应根据心衰的程度以及患者的年龄、血压及水电解质水平等，遵循个体化原则，采取停药、调换药物、调整剂量、联合使用两种利尿剂等方式，争取心衰症状的改善。
　　24 静脉使用血管扩张剂难治性心衰一般为循环淤血与灌注不足并存，宜选扩张动脉、静脉的硝普钠。因静脉滴注硝普钠易发生低血压，血压过低，可引起脏器低灌注，导致心肌及肾脏缺血，影响心肌缺血及肾功能，使心衰加重。应从小剂量开始，监测血压，密切观察病情变化，且血压偏低时宜与多巴胺合用。
　　25 合理应用神经体液拮抗剂在治疗难治性心衰中ACEI价值已非常肯定，但应考虑到晚期患者使用ACEI易出现肾功能不全和低血压现象，β受体阻滞剂易使心衰恶化，针对此类只能耐受小剂量的神经体液拮抗剂治疗的患者，其中小部分患者无法忍受，收缩压<80 mm Hg或有周围低灌注体征，不能使用这两种药物，有明显体液潴留，不能使用β受体阻滞剂。此类药物的基本应用原则应从小剂量开始，逐渐递增，直到达到目标剂量，剂量调整的情况取决于每个患者的临床状况。
　　26 笔者根据近年来临床用药体会，在治疗难治性心力衰竭时，应在贯穿“强心剂、利尿剂、血管扩张剂和神经体液拮抗剂”小剂量联合用药的处理原则，提高治疗疗效。
　　
　　参考文献
　　［1］陆再英,钟南山主编.内科学.第7版.人民卫生出版社.
　　［2］黄宏漫，许其焱血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在治疗心力衰竭中的比较.实用诊断与治疗杂志，2004，18 (2)：115.

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