[脊源性腰腿痛的解剖分析]断层解剖学刘树伟pdf
时间：2019-01-02 03:22:33 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要: 腰腿痛是我们生活中比较常见和多发的病症,可由各系统的许多疾病引起。从前人的研究结果中,我们发现腰腿痛的主要发病根源在于脊柱。不同疼痛特点的腰腿痛症状与脊柱的相关解剖结构有着密切的关系,可以说是由脊柱各相关解剖结构发生异常所引起的。本研究的主要目的是阐述腰椎间盘、关节突关节、脊柱相关神经、脊柱周围肌肉等诸多相关结构的解剖结构与腰腿痛的关系,并分析其各自的疼痛特点,为预防和鉴别诊断治疗腰腿痛提供一定的依据。
关键词: 脊柱腰腿痛解剖分析
腰腿痛是我们生活中的常见病症,尽管其病因复杂,但脊柱各解剖结构发生异常始终是一重要原因。比如,椎间盘的负重过大,脊柱相关韧带的过度牵拉、损伤,脊柱相关关节受力不均导致局部关节面软骨变形、退化、增生,脊柱椎管由于纤维环膨出而容量变小,脊柱相关神经的卡压、牵拉,腰骶结构负重而遭受劳损性损伤、肌肉撕裂损伤等都是引起腰腿痛的重要原因。并且,脊柱各解剖结构发生异常都有其相对应的腰腿疼痛特点。因此,我们有必要从脊柱的各解剖结构入手来寻找导致不同症状腰腿痛的具体引发部位及原因。
1.椎间盘与腰腿痛
椎间盘占整个椎柱高度的20%―30%,在腰段最厚,其总厚度为腰段高度的30%―36%,由髓核、纤维环、软骨板三部分组成,主要功能是负重。
它可以承受各种方向的重力,并产生相应的应力。Nachemson等测出,当人站立时,腰椎间盘所能承受的负荷是躯干重量的3倍,在跳跃和受伤时承受的瞬间负荷更高,大约为站立时的2倍。椎间盘的负荷是综合的,包括压缩力、拉张力和旋转力等多种方向的负荷力。椎间盘对压缩力的承受能力相当高。在压力下,首先损坏的是软骨板和椎体。旋转负重应力对椎间盘的损伤最大,该应力自椎间盘中心向外逐渐增加,到周边最大。由于腰椎间盘的形态并非圆形,故腰椎旋转时,反复的负荷可使外侧的纤维环出现损伤、撕裂,导致椎间盘的后外侧成为髓核突出的好发部位[1]。
Nachemson在活体上的测量结果证明,在不同姿势下,腰3椎间盘内的压力相差非常悬殊。如果在动态情况下,椎间盘内的这种压力改变会更大[1]。
现代人工作、生活和学习多数都是在坐位前屈状态下进行的,这也是椎间盘突出症高发的一个因素。
2.脊柱相关韧带与腰腿痛
2.1棘间韧带
它由三层纤维组成,相互交叉排列,呈不规则的梭形、格子形。作用为防止脊柱过度前屈。在下腰椎部棘间韧带较为强壮,具有稳定腰椎的作用。
在日常生活和工作中,腰背部的屈、伸动作常使棘突分开和挤压,造成棘间韧带的各部分之间相互磨擦、牵拉和挤压,日久可引起其变性。在此基础上,一旦加上外伤的因素,该韧带有可能发生松弛、破裂、穿孔,造成棘间韧带损伤。且棘上韧带在腰骶部多缺如,因此,在极度弯腰时,该处棘间韧带所受拉力更大;当在膝关节伸直位弯腰时,骨盆被固定在旋后位,棘间韧带受到高度牵拉,都是棘间韧带损伤好发在腰骶部的原因。在腰4以上的棘间韧带损伤,特别是断裂,多合并棘上韧带同时断裂[2]。
其损伤的主要临床表现有明显的外伤史,外伤后即感腰痛,疼痛及压痛位置在两棘突之间的正中处,重压则疼痛加剧。劳累后及弯腰时,可使疼痛加重,休息后疼痛可暂时缓解,腰部前屈功能受限[3]。
2.2棘上韧带
棘上韧带起于枕外隆突,向下达腰4棘突或腰3棘突,只有少数止于腰5棘突(5%),腰5、骶1间无棘上韧带。棘上韧带深层纤维联结2个棘突、中层3个、表层3―4个棘突。韧带坚韧,但弯腰时位于腰背弧的最外层,应力最大,容易损伤[1]。
棘上韧带损伤分为急性损伤和慢性劳损。棘上韧带受直接暴力和间接暴力作用,超过负荷时可发生断裂。石块、木棍、铁棒等直接击于腰背部,受击部棘上韧带可首先受伤断裂。间接暴力所致者远较直接暴力多,如高处坠下足臀着地后,胸腰段脊椎过度前屈,棘上韧带受牵拉断裂。慢性劳损主要是由于长期反复多次的弯腰造成损伤,使此韧带上的部分纤维撕裂,或自骨质上轻微掀起,久之发生剥离或断裂,局部产生少量渗液、出血,而出现疼痛[4]。
2.3黄韧带
其上端附着在上一锥板之内缘,下端附着在下一个椎板的上外缘,是人体中含有弹性纤维最多的组织,从而减少了脊柱从完全屈曲突然到完全伸直时突入椎管侵犯神经的机会。
由于脊椎失稳、退变等原因,会使黄韧带明显增厚,导致椎管狭窄。在脊柱直立活动后伸时侵犯神经,出现腰腿痛、间歇性跛行等症状[1]。
3.腰椎后关节与腰腿痛
腰椎后关节限制腰段的后伸运动,对腰段脊柱的稳定和运动起着重要的作用。
后关节大约承担了整个节段压缩负荷的18%,且在后伸时增高,前屈时降低。并且,在同一关节内上下端的压力变化也不一致。这种关节受力分配不均匀的现象,是导致局部关节面软骨变形、退化、增生的重要原因[5]。
腰椎后关节的关节面排列方向对腰椎的稳定有显著的意义。腰椎后关节的倾斜角度变化较大,而且常两侧不对称,一般而言,从腰1到骶1,后关节矢状位的角度逐渐减小,稳定性越来越差,易发生退行性脊椎滑脱[6]。
4.腰椎椎管与腰腿痛
腰椎椎管是一骨纤维管道,前壁由锥体后壁、纤维环后部交替构成,后纵韧带衬里,后壁由椎板、黄韧带交替构成。腰椎椎管的形态和管径的大小与腰腿痛有密切的关系,L1以椭圆形为主,到L2、L3逐渐形成三角形,两侧有不甚明显的测隐窝,到L4、L5逐渐过渡到三叶草形,并存在明显的侧隐窝。这种椎管逐渐得相对狭小是发病的潜在因素之一。
腰椎椎管在站立自然姿势下,纤维环的后部和黄韧带略向椎管内膨出,脊柱前屈时纤维环后部被拉平,后纵韧带也被拉薄。同时,由于上下椎板间距拉开,黄韧带被拉直变薄,故致椎管及侧方神经管的容量变大。脊椎后伸时,纤维环后部压扁向后膨出,后纵韧带松弛变厚,同时上下椎板间距缩小,后关节重叠,黄韧带亦变短变厚,使椎管和神经根管的容量变小。椎管的这个特征是腰椎管狭窄的病人出现骑车时无疼痛而行走后疼痛加重的典型症状的解剖学原因[7]。
5.脊柱相关神经与腰腿痛
5.1腰神经后支与腰腿痛
腰神经后支较细,于椎间孔处从脊髓发出,向后行经骨纤维环,在下位关节突与横突根部的上缘之间至横突间肌内侧缘,立即分为后内侧支及后外侧支。后内侧支走形过程中近邻关节和横突间韧带,易受椎间活动的影响,发生卡压、牵拉是引起腰腿痛的重要原因之一。
临床上常有某一节段关节错缝或病变时,往往出现邻近椎间关节的疼痛,后内侧支所支配区域的肌肉出现反射性痉挛,附近的棘上韧带和皮肤也可以产生痛觉敏感现象,往往在同一水平有一主要压痛点(主痛点)、相邻部位的压痛点可能较轻(附痛点),病人有时会感到腰骶及下肢疼痛,但不超过膝关节[8]。
L1―3的腰神经后外支侧支,斜向外方行走,除支配附近诸肌外,其皮支穿过背阔肌的腱膜,在骶棘肌的外侧缘,髂嵴的中外1/3处,跨过髂嵴后部,达臀部皮下,称为臀上皮神经。臀上皮神经在髂嵴的上缘容易受到筋膜的卡压,使病人产生臀部、大腿外侧疼痛及起坐困难等症状。
5.2窦椎神经与腰腿痛
窦椎神经从脊神经发出后,返入椎间孔进入椎管内,其主干仅靠椎弓根的下方向内侧行走,其末梢分布在后纵韧带、椎间盘纤维环后壁浅层、硬脊膜、锥体后骨膜和椎板前骨膜,椎管内静脉壁[9]。
在腰骶部椎管内存在的神经末梢是疼痛的传入感受器,椎间盘的膨出、突出甚至脱出,椎管内的纤维粘连,神经根周围的炎症,都有可能激发末梢的疼痛感受器产生腰骶部疼痛或下肢的牵涉痛[1]。
6.脊柱相关肌肉与腰腿痛
6.1髂腰肌
髂腰肌连接到腰椎,下行通过腹腔到达腹股沟,在此处它与髂肌融合并通过髂骨前缘,然后向后下方斜行连接到股骨小转子。以这种方式,它将髂骨的前缘看作为滑车,运用一个向后下方的力量顶住它,因此,通过向前拉腰椎和向下、向后压髂骨的前下方,使骨盆向前倾斜并使腰曲发生脊柱前凸。骨盆前倾的一个结果是将腹腔内容的重量向前移,引起腹部膨出。此外,这种倾斜使髋关节后移,使控制膝和踝的肌肉拉紧[10]。
髂腰肌在临床上的重要性包括直接和间接两方面:间接的为以上描述的姿势的影响;直接的则是引起背下部、腹部、腹股沟和大腿上部的疼痛[10]。
6.2深层竖脊肌群
深层竖脊肌是伸直腰部的肌肉,整天弯腰干活或驼背的人,竖脊肌会被拉长变硬,伸直腰的力量渐渐减弱,甚至于不能再伸直腰。这些肌肉劳损的初期症状是:好像骨关节疼,按压腰部突出来的骨头,疼痛加重。邻近的肌肉也变得僵硬,而且不容易弯腰,更不能向后仰。活动时腰部偶尔有响声,特别是洗完衣服要伸直腰时,不能马上伸直的人,就要格外注意[11]。
6.3腰方肌
腰方肌的痛症主要特点是如针刺似的牵扯痛。腰方肌在抬重东西上下时,能起保护和稳定腰部的作用。由于它参与所有的动作,因而很容易承受过重的压力。例如长期坐办公室工作或长时间站着工作后,要捡起掉在地上的东西,弯腰的瞬间,腰部像针扎似的痛,腰部不能正常运动,这是腰方肌的症状[12]。
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