结核性胸膜炎中医治疗【38例结核性胸膜炎治疗及护理体会】
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【关键词】 结核性胸膜炎；治疗；护理 doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.416 文章编号：1004-7484（2012）-06-1556-01
结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关，结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段，前者病程短暂而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明，因而前者的临床经过常常被后者掩盖，故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎(简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎)，统称为结核性胸膜炎。1 临床资料
1.1 一般资料 所选病例全部为2010年1月至2010年11月南京市胸科医院住院患者，共38例，均为确诊结核性胸膜炎患者，男23例，女15例，平均年龄46岁（18-78岁）。结核性胸膜炎诊断标准：多数起病较急，有发热、咳嗽（以干咳为主）、胸痛或其他结核中毒症状，大量胸腔积液者有胸闷、气急；胸腔积液体征，影像学和超声波证实有胸腔积液（或同时合并肺部病灶）；经胸腔穿刺抽液为草黄色，检查结果为渗出液，淋巴细胞占多数；结核菌素试验呈阳性反应；血沉增快、血和/或胸液结核抗体可阳性；胸水γ-干扰素升高；排除其他原因所致胸腔积液；抗痨治疗有效。
1.2 治疗及转归 38例结核性胸膜炎患者全部给予正规抗痨治疗，并予以胸腔穿刺抽液，结核中毒症状严重者予以加用激素治疗，经1年随访，无1例复发。2 治疗及护理体会
2.1 抗结核治疗 必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。化学药物治疗同肺结核，一般采用异烟肼(INH)，利福平（RFP)或利福喷汀（RFT-L)，吡嗪酰胺（PZA)，链霉素（SM)，乙胺丁醇（EMB)联合化疗。部分病例是血行播散性结核病的结果，为了防止机体其他部位(肺内、肺外)残存结核分枝杆菌，全身化疗极为重要。疗程以12个月为宜。强化期2-3个月（4-5种药物)，巩固期9-10个月（2-3种药物)。治疗期间注意药物的不良反应。经过2-3周治疗一般患者体温可恢复正常，其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。抗结核治疗及时充分，有利于缩短病程和提高治愈率。
2.2 胸腔穿刺抽液治疗 积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液，近期治愈率达100%，而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80%。积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生，胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外，还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久，胸膜肥厚发生率必然增高。
抽吸胸腔积液须准确定位，以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度需缓慢，抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定，一般每次抽液以不超过1500ml为宜。抽液时需避免发生胸膜休克，一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应，应立即停止抽液，取平卧位，轻者休息片刻即可恢复，个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松5-10mg后即可缓解。
2.3 肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。在治疗结核性胸膜炎时，是否加用肾上腺皮质激素根据病情决定。
肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因：肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应，经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用，合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。
由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用，故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素：①大量胸腔积液临床症状特别严重病例；②多发性浆液膜炎病例；③并发血行播散型肺结核病例；④不易穿刺的胸腔积液病例(如叶间积液)。一般开始用泼尼松30-40mg/d(每日1次)，晨顿服。胸腔积液明显吸收后每周逐渐减量，减少5-10mg，一般4-6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。
对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。
2.4 胸腔内给药
2.4.1 抗结核药物 结核性胸膜炎经积极的抗结核化疗和积极抽液均能达到治疗目的，不需胸腔给抗结核药物。
对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以2%碳酸氢纳胸腔冲洗后(冲洗液量不超过500ml)，胸腔注入抗结核药物如：异烟肼（INH）0.1-0.3g、阿米卡星（Am）0.2-0.4g，或INH0.1g、RFP0.15g-0.3g；每周1-3次，于胸腔穿刺抽液后使用。
2.4.2 胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶(SK)、尿激酶(UK)，能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连，对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。尿激酶较链激酶副作用小，为临床常用。
2.5 护理体会 对合并中-大量胸腔积液患者，应注意如下几点：①体位：一般取半卧位或患侧卧位，减少胸腔积液对健侧肺的压迫。②保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。③呼吸锻炼：结核性胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸，以减少胸膜粘连的发生，提高通气量。④缓解疼痛：结核性胸膜炎病人常伴有胸痛，需协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛剂。
参考文献
［1］ 结核病.马屿，主编.人民卫生出版社，2006年.
［2］ 27例老年性结核性胸膜炎的临床诊治体会.邓丽琼.中国中医药咨讯，2011年03卷21期.
