书写完整产科谈话记录（第一部分）
时间：2021-06-20 15:06:00 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
书写完整产科谈话记录（第一部分）
在一个医患关系如此紧张的医疗环境下工作，如何书写产科特殊情况下的医患沟通谈话记录是每一位产科医生必须掌握的基本技能之一，我在多年的临床工作中不断的在完善跟病人进行沟通时需要告知的各种特殊情况，今日把我多年来的经验整理成谈话宝典分享给大家，因为我们上班时不可能随身携带一本厚厚的参考书，如今有了这个宝典，只要把这篇文章收藏在手机里，在工作中遇到相应的情况时有选择的应用就可以了。
谈话告知内容 第一项：胎儿生长受限 足月/未足月胎儿生长受限：胎儿生长受限的主要原因有：a.孕妇因素，如营养因素、妊娠并发症与合并症、胎儿宫内感染等；b.胎儿因素，如胎儿基因或染色体异常、先天发育异常等；c.胎盘因素；d.脐带因素。目前导致胎儿生长受限的原因不明。
在待产及分娩过程中可能出现以下情况：
1.胎儿有遗传性疾病、先天发育异常、代谢功能紊乱或宫内感染。
2.胎盘发育不良、胎盘功能异常、脐带因素所致的胎儿宫内缺血缺氧。
3.待产过程中随时发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内。
4.分娩过程中出现死产、新生儿窒息、死亡等。
5.新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量。
6.因未足月，早产儿各器官发育不成熟，新生儿可能发生一系列早产儿并发症，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、败血症、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。
第二项：胎膜早破 1.如未足月，易诱发早产，早产儿各器官发育不成熟，新生儿可能发生一系列早产儿并发症，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、败血症、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。
2.可增加宫内感染及产褥感染的机会，严重时可导致败血症。
3.脐带脱垂的发生机会增加，可因脐带脱垂发生死胎、死产、新生儿死亡。4.可发生羊水过少，导致胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时新生儿需转儿科治疗。
第三项：妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠：
1.易并发妊娠期高血压疾病、子痫、胎膜早破、严重血管病变、重要脏器缺血缺氧性改变、酮症酸中毒、电解质紊乱、高渗性昏迷、低血糖昏迷、脑血管意外等并发症，危及母儿生命。
2.易发生泌尿道及生殖道感染，甚至发展为败血症。
3.糖尿病易致羊水过多、胎膜早破，早产发生率高，同时还易发生胎盘功能减退、胎盘早剥，可发生巨大儿、胎儿生长受限、胎儿窘迫甚至胎死宫内。
4.糖尿病患者常因胎儿发育较大，导致胎儿难产及软产道损伤，由于巨大儿或某些胎儿紧急情况，手术产率高。
5.导致宫缩乏力，使产程延长及产后出血。
6.易发生胎儿畸形。
7.易导致新生儿呼吸窘迫综合征及低血糖，甚至发生早产儿的一系列并发症，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、败血症、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时需转儿科治疗。
第四项：妊娠合并子痫前期/慢性高血压合并子痫前期：
1.血压随时可能进一步升高，病情恶化，严重者可导致子痫、脑水肿、脑出血、肺水肿、胎盘早剥、凝血功能障碍、脑血管意外、急性肾衰竭、急性心力衰竭、急性肺水肿、视网膜脱离、胎盘功能减退、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后循环衰竭等并发症，甚至心脏呼吸骤停，危及患者生命，必要时有输血，甚至切除子宫可能，严重者可导致孕产妇死亡。
2.由于子宫血管痉挛导致胎盘供血不足，胎盘功能减退，胎儿可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等。
3. 如必须终止妊娠，如未足月，新生儿系早产儿，存活率低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、败血症、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。
第五项：妊娠合并心脏病：
1.在待产及阴道分娩过程中可能心脏负担进一步加重，导致心肺功能恶化，在妊娠期、分娩前及产褥期均易发生心肺功能衰竭，严重化时危及母儿生命。
2.部分先天性心脏病与遗传因素有关，胎儿先天性心脏病及其他畸形的机率增加。
3.某些治疗心脏病的药物对胎儿有潜在的毒性反应。
4.心功能不良者因母亲长期处于缺氧状态、供氧不足，易造成流产、早产、胎儿窘迫、死胎、死产、胎儿生长受限等，新生儿出生后可能出现发育迟缓、智力障碍、生存能力低下、缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征、感染、窒息等，严重者甚至新生儿死亡，新生儿远
期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量。
5.心功能恶化时必须终止妊娠，如未足月，新生儿系早产儿，存活率极低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、败血症、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。
6.患者妊娠合并肺源性心脏病、心功能Ⅳ级、Ⅱ型呼吸衰竭，麻醉及手术过程中随时可能出现心跳、呼吸骤停，须尽力抢救，严重时可能因抢救无效死亡。另外，胎儿娩出时患者可能因回心血量增多、心脏负荷增大导致心力衰竭，严重时危及生命。
7.患者术后可能需卧床休息，故需适当床上活动，多翻身、按摩下肢，以免发生下肢深静脉栓塞、肺栓塞等。
第六项：脐带异常：
脐带异常包括单脐动脉、脐带过短、脐带过长、脐带先露、脐带脱垂、脐带绕颈、脐带缠绕身体其他部位、脐带打结、脐带扭转、脐带过细、
脐带水肿、脐带炎症、脐带肿瘤、脐带血肿、脐带血管自然破裂、脐带血管血栓形成、脐带附着位置异常（如帆状附着、边缘性附着）、脐带狭窄等情况，根据目前的医学条件不可能在出生前 100%发现脐带异常，B 超检查有助发现部分脐带异常，但多数要在分娩后方可确诊，在待产及分娩过程中脐带异常可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：
1.脐带受压、脐带出血、脐带血栓；
2.胎盘早剥；
3.胎头下降困难、产程延长；
4.胎儿缺氧、缺血、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息，新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时新生儿需转儿科治疗；
5.其他不可预料的情况。
附：单脐动脉：单脐动脉胎儿常伴有先天性畸形，畸形率高达 25-50%，且多为多发性和致命性，但是单脐动脉与胎儿各系统和器官的畸形无特定关系，单脐动脉可造成胎儿循环的严重障碍，使胎盘的回心血量
减少，胎儿继发性缺氧，围产儿死亡率增高，无胎儿畸形者的围产儿预后较好。
第七项：胎儿窘迫：
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状，引起胎儿窘迫的原因多而复杂，胎儿窘迫可能发生的风险、意外及并发症包括但不限于：
1、可引起羊水胎粪污染、胎儿生长受限、胎死宫内；
2、可引起新生儿胎粪吸入综合征；
3、可引起新生儿电解质紊乱、酸中毒；
4、可引起新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时新生儿需转儿科治疗。
第八项：过期妊娠 过期妊娠使胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、胎儿生长受限、新生儿窒息、围生儿死亡、巨大儿及难产等不良结局发生率增高，并
随妊娠期延长而增加。部分过期妊娠胎儿较大，易导致头盆不称和胎位异常。胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等均使手术产率及母体产伤明显增加。
第九项：先兆早产 现为先兆早产，在治疗过程中可能出现：
1.腹痛消失，或阴道流血停止，保胎成功，继续妊娠。
2.腹痛加剧，或阴道流血进一步增多，出现难免早产，新生儿系早产儿，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。
第十项：妊娠血小板减少症：
分娩方式有两种，一是经阴道分娩：对于血小板计数＞50X10^9/L，不伴有出血症状，无阴道试产禁忌症，应尽量阴道分娩。
二是剖宫产：对于血小板计数＜50X10^9/L，而＞30X10^9/L，不伴有临床出血症状的孕妇建议行药物或输血治疗提升血小板后再终止妊
娠。如已临产，建议行剖宫产术，因剖宫产术中暴露好，缝合止血操作方便，而阴道分娩如发生阴道壁血肿，可能因暴露困难导致缝合止血操作困难，以及第二产程孕妇需用力屏气可增加脑出血的风险。因血小板减少，不管采用哪种方式，都可能出现产后大出血、切口部位血肿形成以及切口出血、渗血不止，需输注血小板悬液、压迫止血以及必要时清除血肿，再次手术缝合止血。重度血小板减少的孕妇可出现自发性颅内出血，危及生命。新生儿也易出现血小板减少，发生颅内出血而死亡。
第十一项：妊娠合并重度贫血及低蛋白血症：
可增加胎儿窘迫及产时产后出血的发生率，产后/术后伤口可能裂开、感染、愈合不良、延迟愈合等，且产时、产后/术中、术后大出血可能导致贫血进一步加重、失血性休克，危及患者生命，必要时需切除子宫挽救生命，若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等。
第十二项：瘢痕子宫 1、瘢痕子宫若行阴道试产：
a.在试产过程中可能出现先兆子宫破裂、子宫破裂，内出血、失血性休克，导致胎儿死亡、孕妇死亡；
b. 在试产过程中可能出现先兆子宫破裂、子宫破裂，导致胎儿宫内缺血缺氧、胎死宫内、新生儿重度窒息甚至死亡可能，需改行剖宫产术终止妊娠，新生儿需转儿科治疗，新生儿容易出现新生儿湿肺、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿缺血缺氧性脑病等，若出现上述情况，新生儿生存率低，死亡率高，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量；
2.在试产过程中出现子宫破裂，如子宫无法修补，需行子宫切除术，若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等。
3.试产过程中可能因胎方位异常、羊水异常、宫缩异常、脐带异常、胎儿因素等情况导致产程进展异常，需改行剖宫产术终止妊娠。
第十三项：双胎妊娠：
1.胎儿娩出后容易出现宫缩乏力导致产后出血、休克等并发症的发生；
2.经阴道分娩容易增加胎盘早剥的发生几率，可危及母体及胎儿的生命，严重者可危及母婴生命；
3.双胎均为头位，可能出现胎头嵌顿，导致头位难产，必要时需剖宫产术终止妊娠；
4.双胎妊娠第一胎为臀位，第二胎为头位时，分娩时两个胎儿可能出现胎头交锁，造成难产，必要时需行紧急剖宫产终止妊娠；
5.双胎妊娠脐带脱垂发生率较单胎妊娠高，尤其是第一个胎儿娩出后，如发生脐带脱垂，可能发生胎儿窘迫、颅内出血、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，甚至可能发生死胎、死产，必要时新生儿需转儿科治疗。应争取时间尽快娩出胎儿，若胎儿已衔接，则行产钳或胎头负压吸引术，若胎头浮动或为其他胎位，应做内倒转或臀牵引术娩出胎儿，必要时需立即行剖宫产术终止妊娠。
6.第一个胎儿娩出后，第二个胎儿发生胎位改变，形成臀位或横位，若第二个胎儿为臀位，在分娩过程中臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高，可能出现胎儿脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳头肌损伤、斜颈、颅内出血、颅内出血、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，甚至可
能发生死胎、死产，必要时新生儿需转儿科治疗；若第二个胎儿为横位，需行内倒转或外倒转手术，若将其转为臀位，可能发生上述臀位的一系列并发症，也可能内倒转失败，导致难产、胎死宫内，必要时需行剖宫产术；母体的主要危险有：宫颈撕裂、甚至延及子宫下段，导致严重的产后出血、产后感染等，必要时需开腹行子宫修补术，如无法修补，严重时需切除子宫，若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等。
