【重磅】上海11.15特大火灾事故调查报告
时间：2021-03-03 13:30:45 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
目录 一．事故概况 .................................................. 1
1．事故工程概况
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2．项目涉及单位关系与结构图
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二．事故调查报告 .............................................. 2
1.事故模型描述
.............................................. 2
2.初起火灾发生点的确定
....................................... 3
3.起火时间的确定
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4.火灾经过的确定及事故再现
.................................... 4
三．事故原因分析 .............................................. 5
1.直接原因
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2.间接原因
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3.事故性质
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四．结论及建议 ................................................ 7
1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实
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2．监理单位切实落实履行监理职责
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3．政府主管部门加强监督管理的职能
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4.高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法
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参考文献 ...................................................... 9
附件 .......................................................... 9
附件 1 问询记录
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附件 2 模拟实验报告
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附件 3 相关照片
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附件 4 天气情况记录
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附件 5 消防队灭火行动记录
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上海 11.15 教师公寓特大火灾事故调查 一．事故概况 1．事故工程概况 （1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728 号）节能墙体保温改造工程 （2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等 （3）大楼概况：大楼于 1998 年 1 月建成，公寓高 28 层，建筑面积 17965 平方米，其中底层为商场，2-4 层为办公，5-28 层为住宅，建筑高度 85 米。
2．项目涉及单位关系与结构图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路 728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。
图 1.1 项目承包单位关系图
二．事故调查报告 1.事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况：20RR 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在 14 时 14 分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了 4 个小时 15 分，至 18 点 30 分大火基本被扑灭；最终导致 58 人在火灾中遇难，71 人受伤。
事故模型如图 2.1 所示
图 2.1 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故模型图 2.初起火灾发生点的确定 （一）环境勘察 该教师公寓位于胶州路 728 号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向（附件 5）得知当日 2 点至 8 点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃的可能。风向使得此次火灾未波及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的 718 号建筑。据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后（附件 1.1）确认首先起火的范围是大楼 8 至 12 层，研究重点放到 8 至 12 层。
初起火焰引燃9 楼表面的尼龙网、毛竹片和保温材料 10 楼焊工作业火星飞溅引燃9 楼窗外堆放的聚氨酯，起火 燃烧在楼体扩散的过程中引燃各楼层室内住宅 楼体表面的燃烧扩散到全楼 室内燃烧扩散至全楼 11 月 15 日 14:14 11 月 15 日 14:40 燃 烧 扩 散 充分，火势达到最大，空调碎片落下 11 月 15 日 15:45 火势开始减弱脚手架过热开始脱落，大楼中部火炎熄灭 火势主要存在于大楼 4层以下，高层火焰熄灭 火 灾 基 本 扑灭，建筑过火面积 12000 多平方米 11 月 15 日 6：30
（二）初步勘察与详细勘察 调查大楼的装修内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS 板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体，EPS 板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面的窗外进行焊接作业。仔细观察、分析大楼 8 至 12 层的墙体（附件 3.2）及室内（附件 3.3）的情况发现，8 层、9 层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基本完好，并没有参与燃烧。因此在 10 楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。而 10 层、11 层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势的作用，燃烧殆尽，并形成黑烟。而 12 层及以上的部位，并没有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡导致火势蔓延的问题。分析大楼 8 至 12 层的墙室内（附件）的情况发现，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱，甚至在门边的木质桌椅还有未完全燃烧的残留物，室内混凝土墙体从窗至门得颜色变化为由淡黄色变为白色，说明温度逐渐降低；室内的木质四腿椅子的倾倒方向均为朝向窗部；室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成，均证明为电线是火烧熔痕。由此排除室内电线短路燃烧和室内先燃烧的可能，确定起火部位为 8 至 12 层窗外。再结合室外脚手架受热损坏的程度为 9 层最重，确定可能的起火部位为 9 层的脚手架附近。根据责任人证言表明火灾发生前后，脚手架上并没有其他人出现，结合 9 层发生火灾处的室内并未住人可排除他人防火的可能。
（三）专项勘察 根据 9 层脚手架上留下的碳的痕迹确定脚手架上有木质物品存在。根据证人证言确认了脚手架上毛竹片的存在，并得知大楼整体均被尼龙防护网覆盖。由责任人证言火势发展迅速和密集火源的存在可确定首先被引燃的物质为燃烧迅速、量大且集中的物质，结合当时脚手架上存在聚氨酯物质分析可知首先燃烧的物质为聚氨酯。跟据责任人证言，当日中午十二点以后四人并未抽烟，为确定结果，对烟头引燃进行试验，根据实验结果，烟头不能引燃聚氨酯硬泡，则推断起火的原因则推断为当场的唯一可能引燃聚氨酯硬泡的火源，即焊接工作时的焊渣。验证试验（附件 2）结果表明，发生初期火灾的物质是聚氨酯，引火源为焊工作业焊渣成立。明确了起火点为 9 层窗外脚手架上的聚氨酯硬泡，起火原因为十层正工作的焊工产生的焊渣。
3.起火时间的确定 调查当地的消防局的报警记录（附件 5）得知，报警时间为 20RR 年 11 月 15 日 14 点
15 分。再根据有关证人的证言（附件 1.2）确定起火时间为当日 14 点 14 分 4.火灾经过的确定及事故再现 火灾发展过程的确定：根据证人证言（附件 1.2）和现场消防队的记录（附件 5）可以轻易得到火灾的发展过程的详细内容。
事故再现：20RR 年 11 月 18 日 14 时 14 分，4 名无证焊工在 10 层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方 9 层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施，4 人不能将初期火灾扑灭，并逃跑。燃烧的聚氨酯引燃了楼体 9 层附近表面覆盖的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。由于尼龙防护网是全楼相连的一个整体火势便由此开始以 9 层为中心蔓延，尼龙防护网的燃烧引燃了脚手架上的毛竹片，同时引燃了各层室内的窗帘，家具，煤气管道的残余气体等易燃物质，造成火势的急速扩大，并于 15 时 45分火势达到最大。在消防队的救援下这种火势持续了 55 分钟，火势于 16 时 40 分开始减弱，火灾重点部位主要转移到了 5 层以下。中高层可燃物减少，火势急速减弱。在消防员的不懈努力下，火灾于 18 时 30 分被基本扑灭。随后消防员进入楼内扑灭残火和抢救人员。
三．事故原因分析 1.直接原因 （1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上，聚氨酯硬泡迅速燃烧，引燃楼体表面可燃物大火迅速蔓延至整栋大楼。
20RR 年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
焊接人员未向业主单位或者施工单位出示特种作业焊接的操作资格证，同时业主单位或者施工单位也未向焊接人员要求特种作业焊接的操作资格证，焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护或隔离措施，焊工安全操作规程规定：在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过 5 米区域外方可操作。
（2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。
硬泡聚氨酯是新一代的建筑节能保温材料，导热系数是目前建筑保温材料中最低的，是实现我国建筑节能目标的理想保温材料。按照我国建筑外墙保温的相关标准要求，用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于 B2 级。而按照标准，B2 级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格 2.间接原因 （1）装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。
发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。
《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。
（2）施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为
根据《建设工程安全生产管理条例》第七条：建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期。第十条：建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料依法批准开工报告的建设工程，建设单位应当自开工报告批准之日起 15 日内，将保证安全施工的措施报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。施工场所应设置完善的安全措施，包括消防设施，在建立了完善的施工计划确定工期后按计划进行施工。而本大楼未安设安全措施且是在有 156 名住户的情况下进行施工，更应该主意按制度执行
（3）事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，导致大火迅速蔓延 火灾能够蔓延并扩大至全楼的原因不是聚氨酯硬泡保温材料的不合格，而是事故大楼楼体表面上违规使用的易燃的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。施工地点必须使用防护网，脚手架上也必须放置踏板，但材料的选用必须符合《建设工程安全生产管理条例》的规定，能够保证安全，不会发生燃烧才行。
（4）监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系 建设单位上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互配合共同牟利的可能性。
监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。
（5）有关部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出现。
相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。出现这种情况的应该很多，而发生事故的只有一小部分，使有关监管部门放纵与容忍各承包商、开发商的恶行，出了事故就会发生大麻烦。
3.事故性质 根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四．结论及建议 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故的主要原因有两个，一是无证焊工的违章作业，二是贪图便宜而采用的易燃材料不能承受焊渣的温度而燃烧。但归根结底还是上层管理部门
的问题。一是上层不监管，下层早晚会犯错，在造成大量经济损失的同时还会牵连到上层，何必呢！二是上层部门贪污，原料的采购为便宜货，不符合有关安全标准，即使不是“豆腐渣”，“馒头渣”也不行啊！以下为一些建议 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，不分包给不具有资格或内部人员不具有操作资格的单位，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止，严重的直接加入黑名单，不能因为是“兄弟单位”就降低要求。施工总包企业对分包单位要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。
施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训和上岗要求，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业操作资格证，杜绝无证上岗的行为。培训时尤其要注意提高其安全意识，增强安全操作技能，将事故发生的可能降到最低。
施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。
2．监理单位切实落实履行监理职责 按照《建设工程监理规范》及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要上报安全生产主管部门。当然，一个监理部门这样做，总包单位可能会终身不用它，但若全社会的监理机构均如此做，他便不得不用。所以要加强监理部门的职业道德，杜绝“走后门”情况。
3．政府主管部门加强监督管理的职能 政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），对违规行为进行重罚，加强人们警戒，落实监督的责任。
4.高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 （1）逃生勿入电梯火场逃生要迅速，动作越快越好，但是，千万不要轻易乘坐普通电梯。（2）楼梯可以救急逃生时应尽量利用防烟楼梯间、封闭楼梯间。（3）不可钻床底、衣橱、阁楼钻到床底下、衣橱内，不易被消防人员发觉，难以获得及时营救。（4）不可盲目跳楼可用房间内的床单、窗帘等织物连成绳索滑向楼下。（5）学会使用求救信号除了拨打手机之外，也可从阳台或临街的窗户向外发出呼救信号，帮助营救人员找到确切目标。（6）火灾来临时应保持镇静，明辨方向 参考文献 [1]生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）
[2]建设工程安全生产管理条例 [3]中华人民共和国安全生产法 [4]建设工程监理规范 GB/T50319-20RR [5]中华人民共和国建筑法 [6]安全管理学，吴穹，航空工业出版社，1993 [7]上海11.15火灾调查详情，国务院调查组 [8]建筑内部装修设计防火规范 GB50222-95 [9]建筑材料燃烧性能分级方法 GB8624-1997 调查报告撰写人：肖睿夫 撰写日期：20RR 年 12 月 1 日 附件 附件 1 问询记录 附件 1.1RRR（某焊工）的问询记录
附件 1.2RRR（报警人）问询记录
附件 2 模拟实验报告
问询记录 被询问人：RRR
询问人：RRR
记录人：RRR 问：火灾发生时你在现场吗？ 答：在。
问：什么时间发现起火的？ 答：不清楚，我没有手表。
问：发现后，你做了什么？ 答：我喊了其他 3 个焊工并试图救火，但发现没有工具，赶快逃离了那里。
问：你知道火是怎么燃烧起来的吗？ 答：不知道。不过肯定不是烟头引起的，因为午后我们根本没有抽烟。
问：说一下火势的发展吧。
答：好。当时我们下面那层脚手架突然着起火，几秒钟就变成一大团问询记录 被询问人：RRR
询问人：RRR
记录人：RRR 问：什么时间发现着火？ 答；14 点 14 分 问：你能确定吗？ 答：能，我刚好路过那里抬头看那幢建筑时突然发现火灾，我看了约一分钟，发现那是火灾，有点慌，从兜里拿出手机手机报了警，通话记录显示为 14 点 15 分。
问：你的联系方式是？ 答：1RRRRRRRRRR，RR 街 RR 号 RR 室 ...... 实 验 报 告 实验名称：焊渣与烟头引燃聚氨酯的验证 实验地点：RR 火灾模拟实验室 实验时间：20RR 年 12 月 1 日 实验单位：RR 消防局事故调查组
附件 2.1 起火现场模拟实验报告 附件 3 相关照片
附件 3.1 初起火灾现场附件 3.2 大楼 8 至 12 层墙体
附件 3.3 室内烟熏痕迹附件 3.4 室内燃烧痕迹
附件 3.5 室内门边未烧尽痕迹附件 3.6 脚手架上木材燃烧残留物 附件 4 天气情况记录 天气情况记录 记录时间：20RR 年 11 月 15 日记录部门：上海气象局地点：上海静安区
时间 项目 12-14 时 14-16 时 16-18 时 18-20 时 天气 晴 晴 晴 晴 风向 西北 4 级 西北 5 级 西北 5 级 西北 4 级 相对湿度 30 25 28 34 压力 kpa 102 102 103 102 温度 温度变化曲线图 附件 5 消防队灭火行动记录
报警人：RRR 报警时间：20RR 年月 11 月 15 日 14：15 报警方式：移动电话 RRRRRRRRRRR 报警情况：...... 事发地点：......
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现场情况：...... 接警人：RRR 出动力量:消防车 R 量，消防队员 R 名，R 设备 R 台 行动方案：RRRRRRR 灭火情况记录：...... 时间 14:15 14:40 15:20 15：40 16:40 17：30 18:30 行动方案 出动 到达 救援 抑火 救援 灭火 灭火 行动内容 出动 布置 云梯 水枪 飞机 水枪 深入 行动结果 成功 成功 成功 失败 失败 失败 成功
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