1、健康自查表
时间:2020-08-12 13:23:44 来源:雅意学习网 本文已影响 人
建筑工地新冠病毒 疫情防控健康自查表 姓名:
性别:
身份证号码:
出生日期:
年
月
日
详细住址:
1、是否常住正安 □是,在正安居住了已有半年以上 □否,我是临时来正安 2、近期是否在正安 □一直在正安 3 个月或以上 □来或返回正安超过 14 日 □来或返回正安不超过 14 日(含 14 日)
□目前仍在外地 3、近期旅居史 □武汉 □湖北(不含武汉)
□中国大陆省市 □中国港澳台地区 □国外 4、近期接触史 □14 日内密切接触近期有湖北旅居史者(近期有湖北旅居史是指:14 日内来自湖北和去过湖北的人员)
□自我感觉 14 日内增与患者接触过者(近期与确诊患者有接触,如乘搭同一公共交通工具等情况)
5、个人健康现状 □无不适(自觉正常无不适应症状)
□居家健康服务(正安有固定住处,在家自我健康观察)
□集中健康服务(正安无固定住处,如住酒店等实施集中健康观察)
□集中医学观察(在医疗机构医学观察)
6、是否有如下症状 □发热 37.5C°以下 □发热 37.5C°(含)以下 □干咳 □乏力 □其他症状