新农合报销范围 新农合报销中存在的问题及对策分析
时间：2019-04-29 03:32:43 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要：新型农村合任医疗,作为一项惠民政策,在中国出现的比较晚,从提出试点到推广普及,仅七八年的时间,经过几年的运作,各地在不断摸索的过程中积累了一些成功的经验并逐步趋于规范,一定程度上缓解了农民看病难看病贵的问题,即使如此,实际工作中,也还是发现了一些这样那样的问题，在此一并提出与大家探讨。
关键词：新农合；问题；对策
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）04-0070-02
新型农村合作医疗，简称“新农合”。是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其对象是所有户口在农村的农村户口人，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
一、新农合报销的现状
1.作为一项惠民工程，在中国实施的较晚，自2003年开施试点，到2008年全面铺开，目前，全国各省、市、县（区）都是在国家大的框架制度范围内依据各自的实际制定了一些不尽相同的报销政策，新农合的政策方向以大病为主，主要补助大额的医疗费用或住院费用，但它不像城镇职工那样有个人账户，每年筹集一次，并未要求自缴费年度开始以后各年须连续缴费才能有效，中间有间隔时，在缴费年度内发生的住院费用方可补偿。其余费用自理。
2.异地参合农民不能在就诊医院按相关的农合政策即时结报，而是要以现金结算方式结算后回到参保地乡镇卫生院的农合管理机构履行报销手续。
3.参合农民在就诊医院办理即时结报须提供手续齐全的多种材料。以沂水县为例，分为定额报销和非定额报销两大类：（1）定额报销就是无论住院医疗费用多少均按既定数额进行补偿。例如，“剖宫产手术”补偿600元；“胫骨骨折切开内固定术”补偿2 000元。（2）非定额报销即按比例报销，其中又分为重大疾病和非重大疾病，按照各自不同的既定比例计算补偿。无论哪种类型，均须提供如下材料：身份证（或者户口本）及农合本复印件、出院记录单、住院病人身份核查记录单。另，外伤病人（此指自伤病人他伤及交通事故等有第三者责任的外伤住院病人不予补报）还须提供病历复印件、外伤原因及责任证明（经过县乡两级农合管理机构审核盖章方可有效）；当年度内出生的婴儿随其母亲报销者须提供母亲的准生证及婴儿出生医学证明。
4.出院病人提供了上述有关的完备材料后，由农合报销人员依据现有材料和电脑里事先录入的基本信息比对核查，确认无误后，录入出院诊断，选择不同的报销比例公式计算出报销金额。
二、新农合报销中存在的问题
1.农合报销制度不完善导致骗保现象时有发生。其原因有两个：一是思想认识不足，有的认为自己身体健壮，一般不会生病住院，甚至认为缴了也是白缴，还不知能报销几个钱。抱着无所谓的态度。二是宣传力度不够，有的因外出打工等原因筹资时暂不在家，错过参合机会，事后有关部门一般不予中途办理补缴手续，这部分人在未参合年度内一旦有生病住院情况发生时，自然会想到找他人冒名顶替，以骗取资金。一旦骗取成功，又会以惯有的思路有意不去参合，这种渐趋增强的侥幸心理会循环往复。
2.农合报销制度存在区域限制。依据农合报销原则是：参合农民就诊是在当地的医疗保障部门指定的医疗保险机构就诊的，可以按相关的农合政策报销，其余的则一律以现金结算方式结算后回当地的参合机构按相关的农合政策办理报销手续。现在区域门槛有所放宽，临沂市的参合农民可以在本市范围内医疗保障部门指定的任何一家定点医疗机构就诊的可得到即时结报。但市外参合者依然受限。
3.参合农民的个人信息一片混乱。身份证、农合本以及出院记录单上的姓名、年龄、住址、农合号等基本信息与事先录入电脑的不相吻合，男女不分，张冠李戴，错乱不堪。为此，有些患者不得不回到几十里乃至上百里地的基本信息初始录入地的乡镇卫生院的农合管理机构予以更正，来回折腾，费时耗力。
4.农合报销人员的知识不兼容。办理报销业务的传统上都由会计人员来担任，他们只懂会计理论，对医疗知识知之甚少，实际工作中，对医疗知识的依赖很强，比喻有的需要对住院病历进行分析，有些专业术语、入出院诊断等都采用英文缩写字母，不明其意，难以作出判断，影响工作效率，引起患者不满。
三、问题的对策及探讨
1.完善制度。新型农村合作医疗制度自实施以来，已得到了越来越多的广大农民的赞同与认可，也着实给农民解决了许多实际问题，作为一项基本国策必将持续深入地开展下去，但任何事物的成功与发展，都离不开完善制度的支撑与保障，各地应在不断总结经验的基础上建立一套行之有效的农合报销制度。从目前来看，一个农民每年拿出30元~50元的参合费，不会造成经济上的负担，因此，在每年的筹资期间有关部门要提前动员，大力宣传，形成制度，必要时印成小册子，每户一份，做到人尽皆知，让其明白参合对自身利益的好处，这样，就会提高参合率，辅之以制度约束，不能让其中断，凡是因病得到好处者，会不请自来，自觉参合，另外，尽快出台一部有关的农村合作医疗法，来规范、调整医疗报销关系中的权利义务关系，是当务之急。
2.破解区域限制。医疗区域限制一直是很多参合患者倍感烦恼的事，笔者所在是一家三级综合医院，医疗条件比较好，引来很多前来就诊的周边县区患者，就因区域限制，不能在就诊医院即时结报。区域限制乃人之所为，并非不可逾越的鸿沟。从目前的科技、经济情况来看，完全可以实现省内联网报销，这需要政府有关部门的大力支持与有效作为及医疗部门的通力配合。
3.疏理更正个人信息。差错迭出的登记信息，给报销带来诸多不便与麻烦，农民住院报销，在中国是破天荒的事儿，之前有哪位没事去看一下自己身份证上的名字，直到用时才发现到处不对茬，这是导致差错的原因，要更正信息，通行的做法是一切以个人身份证的信息为准，因此，参合患者在办理入院手续时应准确填写入院信息，乡镇卫生院的农合管理机构应担负起对原始录入信息的更正责任，将本辖区内的参合农民，按照行政区划村，分期分批有序的，让参合人携带身份证、农合本到农合管理机构对原已录入电脑的信息一一对照更正，这样系统的核对一遍，就会省却日后的许多麻烦。
4.组织学习，强化培训。医疗管理机构及定点医院应定期对报销人员的业务能力进行培训，让其熟悉有关规章政策，掌握基本的医疗常识，通过持续不断的培训学习，最终将其培养成为知识双向型、技能高超型的复合人才，使其成为真正的“卫生会计”。从而提高工作效率，更好地为广大的参合农民服务。
