高血压脑出血开颅手术 [高血压脑出血开颅手术的麻醉分析总结]
时间：2019-03-30 03:35:38 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：目的：探讨高血压脑出血开颅血肿清除术的麻醉经验总结分析。方法：总结分析80例行急诊开颅血肿清除术的麻醉经验。术中实施各项监测，血压控制不稳定者辅以硝酸甘油静脉滴注，开颅后，观察骨窗脑组织膨出情况，降低颅内压。结果：术后均平稳回病房，拔除气管导管39例；带气管导管辅助呼吸33例；术毕即时气管切开4例。一周内行气管切开10例，术后死亡3例。结论：高血压脑出血患者行开颅血肿清除术，需保持麻醉稳定。尽可能保护脑功能，控制颅内压为麻醉处理原则。对血压进行控制，开颅时降低，关颅时适当升高。
关键词：脑出血 手术 麻醉
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0099-01
高血压脑出血因其发病急、病情重，为人类致残、致死重病的前几位之一［1］。积极的外科开颅血肿清除术，往往成为抢救患者生命的重要治疗手段，而有效的麻醉管理业是手术成功的关键之一。此次对5年来我院80例高血压脑出血开颅血肿清除术患者麻醉过程分析，现将麻醉处理报告如下。
1 临床资料
一般资料。本组男50例，女30例；年龄35～80岁，；体重50～90 kg，发病时间为起病后1～24 h；有明确的高血压病史者60例，伴有其他系统疾病18例。全组均为急诊手术，术前已行不同程度的脱水、降压等治疗。均伴有不同程度的意识障碍(朦胧、浅昏迷、昏迷)、偏瘫、失语、瞳孔等大或不等大。进入手术室，血压范围在［2］.术前常规给予苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0．3 mg。开通静脉通路。依次静脉注入咪唑安定0．1-0．2 mg／kg，芬太尼2-4g／kg，维库溴胺0．15 mg／kg，异丙酚1．5-2 mg／kg，琥珀酰胆碱1-2mg/kg,2%利多卡因2 ml行咽喉喷雾，气管插管。术前置入导尿管观察尿量。开颅前给予甘露醇250ml全速静点降低颅内压。
2.2 术中维持。插管成功后通过连接多功能麻醉机管理呼吸间歇性正压通气，吸呼比2∶1，潮气量设定为10～12 ml／kg，呼吸频率12～15次／min，维持血氧饱和度>99%，呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)30～33 mmHg。术中视麻醉深浅调整药量。术中监测控制呼吸、监测气道内压、潮气量、呼吸频率、PetCO2。保证麻醉稳定情况下重视术中输液，在各项监测允许情况下尽量快速输液，以维持血压稳定，勿使血压过高及过低以免增加脑水肿加重脑缺血。应以等张晶体液为主。避免免加重脑损害，不使用含糖液体，在输入500～1 000ml液体后进行麻醉诱导，并且先输代血浆或与晶体同时输入，以达快速扩容，术中以CVP、BP、尿量为指导。在不加重颅内高压的情况下尽量多输液体，以恢复血容量及血液稀释。为降低颅内压可行过度通气，维持二氧化碳分压25～30mm Hg，此时可最大限度减少脑血流，降低颅内压，术中供氧，需充分使SP02达99%以上，以增加氧合血红蛋白及血液氧分压，尽可能比卖弄心脑器官缺氧。头部垫高可促进脑部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减少术野出血。在开颅和清除血肿时尽量控制血压低于正常值20-30 mmHg，关颅时升高血压至接近正常值。
3 结果
全组均平稳回病房，术中术后无呕吐或误吸发生。术中插管时血压升高波动大于190-200 mmHg应用硝酸甘油控制均控制在120-160 mmHg。开颅和清除时控制血压平稳，关颅时尽量升至正常值。
4 讨论
高血压脑出血患者行开颅血肿清除术形成的创伤大，术中刺激强，对麻醉要求高。该类病人，老年人居多，有高血压、冠心病和呼吸系统等伴随疾病，伴有高血压和颅内压增高，且绝大多数为急诊手术。
4.1 麻醉前及诱导阶段。本组昏迷54例，术前已接受不同程度的脱水、降压治疗，术前多有呕吐误吸等，气道管理需要加强。麻醉时要注意呼吸道通畅和循环功能，选择和使用合适的麻醉方法及药品。本组病例均采用气管插管，静吸复合麻醉。诱导插管时必须轻柔迅速，减少反射性血压升高和心率加速。总结分析，插管反应以喉镜使用后20～30秒时最为强烈，持续约2～4min，平均可使收缩压升高40 mmHg。不能用一种药物诱导达到理想条件时，临床上多采用复合用药，我们常用镇静催眠药+抗插管反应用药+肌肉药。
4.2 术中管理。开颅过程中多种手术操作对机体为强刺激，维持麻醉实施控制呼吸，根据生命体征灵活联合使用调控吸入麻醉剂浓度以及应用静脉麻醉药。有效的气道控制才能保证麻醉期间维持过度通气，充分供氧，避免CO2蓄积。行颅内血肿清除时，操作刺激较小，则须减浅或维持麻醉。
4.3 术后。关颅缝合时，过浅的麻醉、肢动、呛咳都可使血压进一步上升，有可能升高，但正常值左右可以接受，因为配合外科医生关颅时适当升高血压是有必要的。手术结束后拔管，吸痰，结束手术操作。低O2和高浓度CO2会导致脑血管舒张。麻醉期间应用过度通气将PaCO2控制在25～30 mmHg左右，可使脑血管收缩，可适当降低颅内压。由于PaCO2低于20～25 mmHg时脑脊液达到稳态，而脑缺血的将会有所发展，所以应避免过分的通气［3］。PaCO2一般要比PaCO2略低，并且在绝大多数情况下相关良好。血压难以控制可适当使用硝酸甘油，其降压作用迅速，但要求持续监测和相应的调控，可能造成相对颅压升高。
高血压脑出血患者行开颅血肿清除术时的麻醉处理原则是尽量维持麻醉平稳，过程中注意保护脑功能，防止麻醉加重脑损害。整个麻醉过程力求麻醉平稳，减少应激状态，降低过高的颅内压，控制血压波动，防治并发症，如此有利于患者的康复。
参考文献
［1］ 赵继宗.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：527
［2］ 王恩真．神经外科学麻醉学．北京：人民卫生出版社，2000：661
［3］ 美国麻省总医院．临床麻醉手册［M］．王俊科，王多友，王凤学等泽．第5版．沈阳：辽宁科学技术出版社，326．124
