透明质酸钠膝关节腔内注射联合多种方法在膝骨关节炎治疗中的应用医用透明质酸钠凝胶的作用

时间：2019-04-06 03:27:55　来源：雅意学习网本文已影响人

　　中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0187-04 　　　　　　膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称老年性膝关节炎，是一种慢性退行性关节疾病，较为常见和多发，50岁以后逐渐明显，女性多于男性，以关节软骨进行性变性、破坏，软骨下骨质的暴露、骨赘生成、关节骨端反应性增生、关节间隙变窄等为病理基础的疾病。临床主要表现为关节疼痛、肿胀、功能障碍或畸形，因其高致残率成为影响老年患者生活质量的重要疾病之一。目前透明质酸钠膝关节腔内注射联合其治疗方法及手段已取得一定疗效，我们对其中主要的特点进行探讨并努力寻求更好的治疗方法。
　　1透明质酸钠的特点及分类
　　1934年KARL MEYER从牛眼玻璃体中发现透明质酸（hyaluronic acid），它是从牛眼玻璃体中提取的一种大分子多糖，由(1-β-4)D-葡萄糖醛酸(glucosamine)和(1-β-3)N-乙酰基-D-葡萄糖(glucuronic)交替连结而成[1-2]。透明质酸钠则是由玻璃酸中糖醛酸的羧基经过充分解离，且与钠离子结合生成的生理活性物质，它为白色纤维状或粉末状固体，广泛存在于动物和人体的各组织中，它是7种氨基聚糖中唯一不含硫酸基团者，且能以自由链的形式在体内游离存在，在人皮肤、关节滑膜液、滑膜、软骨、脐带、房水及眼玻璃体中均有分布，分子量为500000～730000道尔顿，有很强的吸湿性，溶于水，不溶于醇、酮、乙醚等有机溶剂，它的水溶液带负电，其溶液具有高黏弹性及仿形性。透明质酸有外源性透明质酸和内源性透明质酸两种。当内源性透明质酸的产生和代谢转化出现异常情况，导致组织、器官的生物学功能障碍，产生相应不同临床症状时，补充外源性透明质酸可达到较好的治疗效果[3-4]。
　　2透明质酸治疗膝骨关节疾患的作用机制
　　研究已经发现，当与特殊受体结合时透明质酸能改变细胞的功能，该受体类型多样：包括透明质酸盐介导活性受体(RHAMM)，集络因子44(CD44)，细胞内黏附分子-1(ICAM-1)，但目前作用机制为何仍不甚清楚；一些学者最新研究发现，处于发展阶段的骨性关节炎，细胞因子及其基质退变产物Martrikine，能产生分解代谢酶-胶原酶及变性酶，导致关节软骨退变，但当给予透明质酸后，这些分解代谢酶对软骨的降解得到抑制，细胞功能获得保护[5-6]。
　　透明质酸治疗骨关节疾病的药理作用是以其物理性质、化学性质及细胞生物学性质为基础而产生，关节液中透明质酸主要由滑膜衬细胞的B型细胞产生，正常浓度和属性的HA对维持关节功能起重要作用，它能与糖蛋白结合附着于关节软骨表面，起分子筛和保护膜作用；一方面在应力作用下，透明质酸可使关节液由流动体转为弹性体，减少关节承受压力，从而保护关节软骨；一方面可与蛋白质结合游离于关节液中，起润滑作用，当关节处于低撞击频率时(如正常行走时)，减少运动过程中软组织和关节面间的相互摩擦；当关节处于负重或高撞击频率时，滑液由黏性润滑作用转换为弹性特征的显现，缓冲应力对关节的撞击，对关节软骨发挥保护作用。其覆盖在软骨表面，通过减少蛋白多糖的渗出而改善软骨的代谢，并进一步促进软骨的再生，通过抑制基质金属蛋白酶和自由基的合成来抑制软骨的变性，使局部堆积的炎性递质和组织代谢产物如细菌及其产生的毒素、免疫复合物等得以清除从而改善关节内环境，缓解和阻断了关节局部病变的恶性循环[7-8]。稳定细胞膜，钝化细胞膜感受器的敏感性，覆盖感觉受体、减少致痛性神经肽的分泌而改善疼痛的效应；更进一步可渗透进入滑膜细胞，通过减少白介素-1、前列腺素-E2等致炎因子的合成及释放从而达到抗炎的效果。通过与透明质酸受体CD44（相对小分子量的透明质酸与CD44受体结合不但可促进炎性递质的合成，而且也可刺激血管生成，从而加重炎症反应）等的结合减少炎性细胞的数量，可以调整细胞因子的表达，保护关节及组织。病理性关节液的性状可通过促进内源性透明质酸的合成来改善，减轻并延缓病情的进展。关节内如出现无菌性炎症可导致炎性介质合成分泌增加，其中白介素1能促进相对小分子量透明质酸的合成分泌，而外源性透明质酸可能打断这一恶性循环，促进内源性新的大分子透明质酸合成。因此注射透明质酸后症状能够得到持续的改善和缓解(长达数月)，考虑此时促进了内源性透明质酸的合成及分泌[9-10]。透明质酸的药学研究发现，透明质酸的生成过程是在细胞膜内完成的。与其它生物分子相比，内源性透明质酸的代谢非常快。人体内透明质酸分子的半衰期为半天到几天不等—皮肤中透明质酸的半衰期不到24小时。透明质酸代谢时，透明质酸分子结构松弛，从分子网中游离出来，在多种机制的作用下在体内降解。注入关节腔的透明质酸，短时间内即可渗入至软骨表面、滑膜组织和关节周围的肌肉，稍后可进入软骨组织，数小时后可在血浆中检测到，关节腔的残留量仅为极少部分。目前已经可以通过用多种方法将透明质酸分子连接在一起，形成交联的相对高分子量的透明质酸，从而增加了透明质酸在关节腔内的作用时间，延长了透明质酸在关节内的半衰期而达到较好的治疗效果[11]。
　　3关节镜技术
　　膝骨性关节炎的病理基础是软骨的退行性变，关节腔内常积存着大量的坏死组织碎屑，残渣等刺激滑膜增生和变性，导致滑液分泌异常，产生致炎因子、有害代谢产物、氧化物和酶类等，这些因素反过来又进一步加重关节软骨的损害。临床上患者的临床表现及x线片对作出膝骨关节炎的诊断常缺乏对应关系，x线片难以显示软骨的破坏及滑膜增生的状况。但自从关节镜出现以后，上述情况得到了改善，关节镜手术属于微创手术，对关节干扰轻，且关节内病变经过放大看的更清楚，操作更安全。病变部位能在镜下进行选择性的微创处理，如增生滑膜刨削、软骨打磨成形、半月板修整切除、骨赘切除、髁间窝成形、关节镜下清创，磨削性关节成型术以及清创或磨削成型术结合胫骨截骨术等等，还可在镜下将磨损的关节面修整成形、进行粘连松解，使关节内活动结构表面的平整性得以恢复[12-13]。对治疗膝骨关节炎，尤其是对疼痛的缓解具有较为肯定的疗效从而创造了很多治疗膝骨关节炎的新方法。关节镜手术虽然是微创，镜下清理术仍对关节腔有一定创伤，因此，手术适应证的选择十分重要，我们认为关节镜治疗膝关节OA的手术指征包括：①膝关节疼痛，非手术治疗疗效欠佳；②关节软骨软化、纤维化；③关节滑膜绒毛增生；关节腔内有游离体等；④关节内大量积液，髌股关节活动度欠佳；⑤髌骨外移。关节镜下清理术通过大量的生理盐水并保持一定压力对关节腔进行灌洗，不但清除了坏死组织、碎屑以及免疫复合物和酶等炎症介质，同时补充了Na+、K+、Ca2+、Mg2+等电解质成分，从而使酸碱度及关节液的渗透压得到了调节，关节的内环境相应改善，软骨的营养增加，中断其对关节滑膜产生损伤的恶性循环[14-16]。但是应该注意的是：关节镜下清理术只是一姑息性手术而非根治性手术，关节镜下清理术并没有改变骨关节炎的病理过程，也不能阻止其发展，远期疗效并不确定。不同临床医师对于关节镜下清理术式理解有所不同，执行标准也不尽相同；行关节镜下清理术患者的症状及关节退变情况存在较大差异，并且影响手术效果因素较多，使得关节镜下清理术疗效还需要进一步的探讨研究。

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