无骨折脱位型颈脊髓损伤的单开门椎管扩大成形术治疗:脊髓损伤分级
时间：2020-03-20 07:25:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
作者单位：529300 广东省开平市中心医院通讯作者：李振科 【摘要】目的探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的后路单开门椎管扩大成形术的治疗方法及疗效。方法根据影像学表现，对23例伴有颈椎退行性改变、椎管狭窄的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者均采用颈后路C3~7单开门椎管扩大成形术治疗。结果本组23例患者术后Frankel分级较术前明显改善，临床效果满意。结论采用颈后路C3~7单开门椎管扩大成形术治疗伴有颈椎管狭窄的无骨折脱位型颈脊髓损伤手术操作不复杂，椎管减压充分，手术并发症出现少，是一种有效治疗的方法。【关键词】无骨折脱位型颈脊髓损伤；颈椎管狭窄；后路单开门椎管扩大成形术
The surgical treatment of expansive open door laminoplasty through posterior approach of cervical spinal cord injury without radiographic abnormalityLI Zhen-ke,WU Zhuo-peng,KUANG Guang-zhi,et al.The Center Hospital of Kaiping, Kaiping 529300,China【Abstract】ObjectiveTo explore the surgical treatment of expansive open door laminoplasty through posterior approach and its clinical outcomes of cervical spinal cord injury without radiographic abnormality(SC IW ORA).Methods23 cases with cervical SC IW ORA had degenerative changes or spinal stenosis in cervix by medical imageology were all treated by expansive open door laminoplasty from C3-7 through posterior approach.ResultsThe grate of surgical curative effect was evaluated by Frankel criterion was obviously improve for the 23 cases,the clinical effect was satisfy.ConclusionThe surgical operation of expansive open door laminoplasty from C3-7 through posterior approach to curing the cervical SC IW ORA with degenerative changes or spinal stenosis in cervix was not complex,the pressure of cervical was reduced sufficient,and the complications of surgery was seldom,and it was an effective clinical treatment.【Key words】Cervical spinal cord injury without radiographic abnormality;Spinal stenosis in cervix;Expansive open door laminoplasty through posterior approachdoi：10�3969/j�issn�1674-4985�2012�01�077颈椎外伤伴有颈脊髓损伤是一种致死率或致残率极高的骨科创伤，其中以颈椎骨折或脱位常见，但临床上也有不少患者颈髓损伤却不伴有颈椎骨折脱位。1982年Pang 将此列为外伤性颈髓损伤的一种特殊类型。本院自2005年7月~2009年9月收治无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者23例，均采用颈后路C3~7单开门椎管扩大成形术治疗，取得良好的疗效，现报道如下。1资料与方法
1�1一般资料本组23例，男19例，女4例，年龄35～68岁，平均53�3岁。伤后1~48 h入院。受伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤3例，下楼梯踏空2例，前额碰壁致伤1例，骑单车跌倒2例。损伤机制划分：颈部过伸型损伤17例，屈曲型损伤4例，受伤机制不明确2例。
1�2临床表现患者伤前均无神经系统症状。受伤后出现脊髓损伤的表现：四肢肌力不同程度的减退，感觉减退或消失，或出现上肢感觉过敏、病理征阳性等。术前按Frankel评分B级4例，C级12例，D级7例。
1�3影像学检查入院后23例患者均常规行颈椎正侧位X线、CT及颈椎MRI检查，均未发现有骨折脱位征象。在X线片上测量发现颈椎存在发育性椎管狭窄8例（椎管/椎体比值连续三个节段＜0�75），5例为椎体后缘骨赘压迫脊髓，10例出现后纵韧带骨化或黄韧带肥厚以至椎管呈退行性狭窄改变，其中12例MRI提示合并多节段椎间盘突出，颈脊髓多段受压呈串珠样改变。
1�4治疗方法所有患者入院后常规颈围领制动或枕围领牵引，伤后8 h入院患者（12例）采用大剂量甲基强的松龙冲击疗法（MP方案），余病例采用常规脱水、营养神经治疗。入院后3 d内手术14例，7~10 d接受手术9例。完善相关术前检查，检查无明显手术禁忌证后进行手术。23例患者均采用全麻，患者俯卧位，颈部屈曲，头部固定于头架上，常规消毒铺巾，取颈后正中切口，以C2棘突宽大、分叉，C7棘突最长作为解剖定位标志，充分显露C2~T1棘突、椎板及两侧小关节突，在棘突基底部穿孔以便在椎板掀起后穿线悬吊固定，将C2~3及C7~T1的棘上、棘间韧带切断，于双侧椎间关节内缘垂直椎板用双关节尖嘴咬骨钳（或气钻磨）纵行开槽，一侧椎板作为开门之活页侧，将对侧椎板切断，同时向活页侧轻轻缓慢地掀起“开门”，开门幅度以45°~60°为宜。椎管扩大后，多可见硬膜搏动，伤口彻底止血后，用盐水反复冲洗伤口后，放置负压引流管，逐层缝合伤口。
1�5术后处理术后颈部围领制动，颈椎手术围手术期常规治疗与护理，术后给予脱水、营养神经等药物治疗，预防性应用抗生素3 d，术后24~48 h拔除伤口引流管。术后4~6周可解除颈围领于小范围内行颈部功能锻炼。2结果本组病例中所有患者术中未出现血管、神经等严重并发症，术中平均出血量为300 ml，术后未出现伤口感染、脑脊液漏等现象。其中18例术后复查X光片及CT片均未见关门现象。本组23例病例随访时间为10~36个月，平均22个月。按Fankel分级评定，术后17例提高了2个等级，6例提高了一个等级，患者自觉恢复情况满意。3讨论
3�1无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病机制无骨折脱位型颈脊髓损伤是由多种综合因素造成的，包括解剖因素、动力因素与血管因素等。而颈椎管发育性狭窄或退行性椎管狭窄是此类损伤的解剖基础，也是影响此病发生的最重要因素，而外力则是颈椎损伤的直接原因。在老年患者中，颈椎椎体后缘的骨赘、后纵韧带的骨化及黄韧带的增厚使椎管发生退行性狭窄而使椎管有效储备减少甚至消失，这在发育性椎管狭窄时更为严重，此时如颈椎遭受过伸或过屈的外力时，颈椎间盘可发生较小范围水平的一过性脱位，使颈髓受到挤压，因椎管狭窄而使相对容量缩小，致代偿到极限的脊髓发生损伤［1］。
3�2无骨折脱位型颈脊髓损伤的特点（1）此类损伤以中老年人居多，颈椎退变明显，多存在多节段椎间盘膨出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚及多节段退变性椎管狭窄等基础病变。如此组病例中患者的平均年龄为53�3岁，影像学资料多显示有椎管狭窄等病变。（2）致伤的外力较轻，但脊髓损伤可能很重。受伤以过伸型损伤较多，临床表现以颈脊髓不完全性损伤多见。（3）MRI显示损伤范围多见于多个节段，平面多发生在C4水平以上。
3�3后路C3~7单开门椎管扩大成形术的适应证及原理对于无骨折脱位型颈脊髓损伤，过去常用保守治疗，如用颈围领制动、脱水、营养神经和高压氧治疗等，患者能得到一定程度的恢复，但效果十分有限。笔者认为，早期手术减压能使肿胀的脊髓消肿和避免受压，改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发损伤。手术应尽早进行，72 h内为最佳，如超过72 h未进行手术者，应在一周后进行，期间制动、药物治疗等［2,3］。脊髓的病理改变是进行性不可逆的，如压迫的时间越长，则损伤越重，减压过晚不利于脊髓神经功能的恢复。对于伴有颈椎退行性狭窄或发育性颈椎管狭窄且伴有脊髓多节段受压或脊髓水肿的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者，应首选后路单开门椎管扩大成形术。其手术治疗的原理：（1）单开门椎管扩大后，对颈椎后方的压迫有直接减压的作用。（2）对于压迫来自前方的颈椎管狭窄征，根据“弓弦原理”，脊髓向后退让，脊髓前方得到间接减压。（3）通过受压节段的颈脊髓后移，缓解颈脊髓压迫，改善脊髓血运，有利于脊髓功能的恢复。（4）单开门椎管扩大成形术可有效地保留颈椎的运动节段，对脊柱的稳定性破坏较少。对于局限性脊髓腹侧的压迫，如单个颈椎间盘突出、孤立性后纵韧带骨化等患者，不适宜选用单开门扩大成形术，可采用前路减压植骨内固定术［4］。
3�4手术注意事项（1）手术操作要轻巧，切勿粗暴，防止因动作过大而加重损伤的颈脊髓。（2）减压充分的必要性，范围应从C3~7，症状较重侧为开门侧。（3）术中硬膜要小心剥离，避免硬膜撕裂而致术后出现脑脊液漏，如硬膜撕裂尽量用较小的肌腱缝线修复。（4）术中要注意彻底止血，根据笔者经验采用双极电凝止血是不错的选择。(5)如术前影像学资料显示颈椎节段不稳者需行侧块钢板螺钉固定或侧块钉棒固定，也可在不稳定节段行植骨融化［5,6］。综上所述，利用后路单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤，手术操作不复杂，容易掌握，且手术并发症少，是一种有效的治疗方法。参 考 文 献
［1］ 刘晓岚，刘社庭，罗为民，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因与手术疗效观察［J］.脊椎外科杂志，2004，2（5）:272-275.
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［4］ 洪毅，张庆民，李想，等.椎管扩大成形术在治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤中的作用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005,15（2）：83-86.
［5］ Dare Ao,Dias MS,Li V.Magnetic Resonance Imaging Correlation in Pediatric Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality［J］.J Neurosurg,2002,12(2):90-92.
［6］ 孙宁，蔡钦林，王立舜，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001,11（3）：139-141.
（收稿日期：2011-11-14）
（本文编辑：陈丹云）
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