【微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗150例上尿路结石】气压弹道碎石术
时间：2020-03-20 07:24:49 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
作者单位：516400 广东省海丰彭湃纪念医院通讯作者：林文彬 【摘要】目的探讨微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石的临床疗效。方法回顾性分析笔者所在医院2009年7月～2010年10月应用微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗150例上尿路结石的临床资料。结果150例患者均Ⅰ期成功建立经皮肾脏通道，143例Ⅰ期手术成功，结石清除率为95�3%；7例患者经体外震波碎石（ESWL）或Ⅱ期手术治愈。结论微创经皮肾镜气压弹道碎石术并发症少、结石清除率高，是治疗上尿路结石的首选疗法。【关键词】经皮肾镜取石术；气压弹道碎石术；上尿路结石
Wiresoft percutaneous nephroscope air-pressure lithotripsy in treatment of 150 patients with upper lithangiuriaLIN Wen-bin,LIN Wen-shao,ZHANG Zhi-chuan.Pengpai commemorate hospital of Haifeng,Haifeng 516400,China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of wiresoft percutaneous nephroscope air-pressure lithotripsy in treatment of 150 patients with upper lithangiuria.MethodsTo retrospectively analyzed the clinical data of wiresoft percutaneous nephroscope air-pressure lithotripsy in treatment of 150 patients with upper lithangiuria from July 2009 to October 2010.Results150 cases of percutaneous kidney tract was performed successfully in first stage.143 cases were cured with the first stage surgery, and 7 cases were cured with ESWL treatment or the second stage surgery.Conclusionwiresoft percutaneous nephroscope air-pressure lithotripsy in treatment of upper lithangiuria has the advantages of high stone-free ratio and few complications，it is the first choice for the treatment of upper lithangiuria.【Key words】Percutaneous nephroscope lithotripsy;Air-pressure lithotripsy;Upper lithangiuriadoi：10�3969/j�issn�1674-4985�2012�01�075上尿路结石的传统治疗方法主要以开放性手术配合体外冲击波碎石ESWL为主，存在诸多缺陷。随着泌尿外科微创技术的发展，微创经皮肾镜取石（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）有效达到了微创、无痛、恢复快、建立经皮通道成功率高、结石清出彻底等优势，尤其为复杂性肾、输尿管结石提供了新的治疗手段［1］。笔者所在医院2009年7月～2010年10月微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石150例，取得了理想的疗效。现报告如下。1资料与方法
1�1一般资料本组上尿路结石患者150例，男110例，女40例；年龄31～65岁。包括肾单发结石44例，双肾结石36例，输尿管上段结石（第3、4腰椎横突以上）28例，肾结石合并输尿管上段嵌顿结石22例，鹿角型结石、肾铸型结石各10例。其中，肾结石2�0 cm×2�1 cm～3�9 cm×4�2 cm，输尿管结石0�7 cm×1�0 cm～1�2 cm×1�8 cm。就诊患者首发症状表现为腰部痛疼、肉眼血尿。150例患者合并高血压34例，冠心病19例，泌尿系感染34例，肾功不全（代偿期）35例，术前上述合并症均治疗至最佳状态；本组病例4例有输尿管切开取石术史，21例术前行体外震波碎石（ESWL）治疗1～2次。术前均行CT、彩超、血尿化验、尿路平片等常规检查。
1�2手术方法手术采用持续硬膜外麻醉，取截石位，输尿管镜下经患侧逆行插管至肾盂，持续滴注0�9%氯化钠注射液，留置输尿管导管，与导尿管一并固定。改俯卧位，于手术区常规消毒铺巾，第11肋间或第12肋下腋后线与肩胛线之间取穿刺点。穿刺前彩超确定上尿路结石、积水情况。利用C臂X线辅助定位，用18 G穿刺针穿中目标肾盏，退出针芯，小便滴出后，顺穿刺针置入0�035 in斑马导丝至输尿管上段或肾集合系，作1�0 cm切口并退出穿刺针鞘，经导丝引导，使用下筋膜扩张器将8 F依次扩张至16 F或18 F后退出筋膜扩张器，并留置Peel-away鞘，建立经皮肾通道，电视监测下置入输尿管镜观察结石，使用气压弹道碎石机击碎结石，如属分支肾盏的鹿角形结石应行双通道、多通道碎石，而后使用灌注泵冲洗、取尽结石。术毕，经肾镜与超声检查确认结石清除后，留置双J管、肾造瘘管。术后约3～7 d，如尿路平片显示无残余结石可拔除肾造瘘管。2结果本组150例上尿路结石患者均Ⅰ期建立经皮肾脏通道，143例Ⅰ期手术成功，结石清除率为95�3%；剩余7例患者中，5例患者尿路平片KUB复查时发现结石残留，另外2例为冠心病合并症者，因手术时间延长心脏不耐受须行Ⅱ期手术，7例患者经体外震波碎石（ESWL）或Ⅱ期手术治疗，均成功清除结石。本组病例手术时间40～130 min，平均85 min；术中未发生大出血、肾盂穿孔、肠管损伤等严重并发症，出血量30～290 ml，平均105 ml。术后6～18 d患者均痊愈出院，随访观察未发现肾盂输尿管狭窄、肾周血肿积液等严重并发症发生。3讨论上尿路结石是泌尿科常见疾病，其发生率高达86%。传统疗法常采用药物保守治疗、ESWL碎石技术及开放性手术。但临床观察发现，药物及ESWL技术结石清除效果、适用范围有限，开放性手术对患者存在较大的副损伤，易引起术后并发症。而随着腔内泌尿外科技术的发展与设备的更新，经皮肾镜取石术（PCNL）联合气压弹道碎石，可将碎石、清石手术集于一体，能够显著提高结石清除率，缩短治疗时间。国内外报道称，微创经皮肾镜气压弹道碎石术可处理300 mm2左右的上尿路结石与复杂性肾结石，碎石率为100%，结石清除率最高可达99�3%，且工作通道的缩小，对控制术中出血量、肾撕裂等术中术后并发症的发生起到了重要的作用，是取代开放手术治疗上尿路结石的有效办法［2］。本组病例经微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，结石清除率达到95�3%（143/150），Ⅱ期手术治愈患者主要是因心脏功能不耐受、鹿角型结石等原因未能Ⅰ期彻底清除结石。WU KJ等报道称，目前mPCNL术式治疗尿路结石手术时间平均为80 min，出血量能控制在100 ml以内［3］。本组病例手术时间、术中出血量基本接近上述标准。结合本组Ⅰ期成功清除结石病例的相关资料，笔者对mPCNL术式治疗尿路结石有如下体会：（1）手术通道的正确建立是mPCNL手术成功的关键，贴近肾脏并尽量靠近结石是手术通道建立的基本标准；“人工肾积水”对于正确穿刺建立经皮肾通道也可起到明显的帮助［4］。（2）超声引导定位穿刺，可清晰的立体显示肾脏结构，穿刺路径结构以及局部肾盏与结石间的关系，利于准确穿刺至目标肾盏。本术式通常选择肾中盏作为穿刺点，既可同时处理肾盂、各小盏结石，且经肾中盏建立的手术通道与输尿管偏离角度较低，有助于肾镜确定输尿管上段结石位置，引导碎石。（3）穿刺路径不当、肾镜摆动或筋膜扩张过深均可能导致肾实质、肾盏颈部撕裂出血，气压碎石时也存在致肾黏膜出血的风险。因此mPCNL手术时须注意准确的穿刺定位，进入角度控制在18°～37°最佳［5］，扩张时注意“宁浅勿深”， 碎石时忌操作过猛和过大幅度的肾镜动作。综上所述，泌尿外科微创技术的发展使得mPCNL术式的微创损伤、结石清除率高等优势日益显著，是当前上尿路结石治疗的首选疗法，值得在临床中进一步加以研究、观察。参 考 文 献
［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：679.
［2］ 袁敬东，章传华.B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(9)：687-688.
［3］ 徐桂彬，李逊，何朝辉.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(7)：456-459.
［4］ 叶利洪，陈永良.微造屡经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(2)：119-123.
［5］ 仇让学，彭荣军.微创经皮肾镜治疗上尿路结石42例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(6)：1442.
（收稿日期:2011-11-15）
（本文编辑：李静）
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