高位复杂性肛瘘手术治疗78例临床分析:高位复杂性肛瘘手术
时间：2020-03-18 07:16:53 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】目的 总结高位复杂性肛瘘的临床手术治疗经验。方法 对高位复杂性肛瘘78例施行手术治疗，治疗方法有亚甲蓝寻找内口，分段对口引流、橡皮引流、切开挂线等。结果 一次手术治愈75例，治愈率96.15％，3例好转；二次手术治愈3例，治愈率100％。患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。结论 患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。术后随访无复发，未发现肛门失禁、畸形、肛门狭窄、移位等后遗症。
【关键词】高位复杂性肛瘘 手术治疗
中图分类号：R657.16 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-065-02
1 前言
肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道，其发病率高，在肛肠科仅次于痔疮。高位复杂性肛瘘是目前治疗的一个难点，高位肛瘘一旦形成，必须采取手术方法。唯有手术才能彻底清除感染灶从而达到治愈的目的，药物治疗主要是控制感染、减轻症状和防止发展[1]。
目前虽然手术治疗方法较多，但各种方法均有一定的局限性，不同程度上都存在弊病，难以达到满意的疗效。近年发现，高位复杂性肛瘘患病十年以上者发生癌变的可能性增大。为了探索较理想的手术方式，我们应用解剖学肛瘘切除术，结合中医传统的高位挂线、低位部分缝合等疗法，对我院自2006年6月～2010年9月高位复杂性肛瘘78例施行手术治疗，取得了较满意的效果，现报告如下：
2 临床资料
2.1 一般资料
本组78例，男54例，女24例；年龄19～76岁，平均(36.0±5.0)岁。其中25～50岁54例。病程3个月～26年，平均(28±5)个月。本组46例为1个内口，17例为2个内口，3个内口以上9例，外口最少为2个，最多为7个，外口距肛缘最远为16cm。其中全马蹄型肛瘘16例，半马蹄型肛瘘28例，合并急性感染19例。诊断标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》复杂性肛瘘诊断。
2.2 诊断方法
①指诊：通过指诊肛瘘准确率达98％以上，通过指诊可了解瘘道走行方向，炎性浸润范围，并配合探针定位内口位置。②肛窦钩检查：以窥器伸入肛门，可见有红肿炎症的肛窦，内口多在此处。③探针检查：探针可探明瘘道走向并根据所罗门氏定律推测内口位置，用探针从瘘外口伸入瘘管，示指伸入肛管，多数探针可在齿线处的内口穿出。④美蓝标记：将1块适中的纱布放置于肛门内，而后将5％的亚甲蓝水溶液由外口注入瘘管，然后轻轻将纱布拉出，观察内口的位置。着色最显著处，以肛窦钩或探针探查，多数可发现内口。⑤磁共振成像检查：对复杂的继发性肛瘘、马蹄形肛瘘、复发瘘等在临床上难以准确定位瘘管的病例，磁共振成像有其绝对的优越性和准确性，既可提高手术成功率又可用于监测肛瘘愈合情况[2]。
2.3 治疗方法
术前检查血常规，出凝血时间，心电图及其他相关检查，皮肤准备。术前ld清淡饮食，术前ld晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠。采取腰麻或低位硬膜外麻醉，取胸膝位，或取病灶侧卧位。严格按肛门会阴手术常规消毒手术区域，1/1000新洁尔灭液消毒肛管及直肠下段，生理盐水、甲硝唑液冲洗直肠下段。
探针由外口探入，基本明确方向后，5ml注射器抽吸亚甲蓝2ml用注射用水稀释至5ml，换造影针头，先向肛门内纳入一敷料块，注意勿染上亚甲蓝，从外口注入3～5ml亚甲蓝稀释液，按摩外口以使药液沿管腔走行，取出肛门内敷料块，检查上面着蓝色最深处为瘘管内口。有一部分病史较久者因管道不通不着色。将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。将探针从瘘管内口完全拉出，沿探针及亚甲蓝着色的瘘管壁切开，尽量不损伤肛门括约肌为原则，至瘘管与括约肌垂直位时，在探针头端结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋，然后将探针自瘘管退出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开皮肤粘膜及内括约肌、外括约肌皮下、浅部，交叉拉紧橡皮筋两端，预留1.0～1.5cm肌束，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并作双重结扎，然后松开止血钳，刮匙搔扒瘘管内口，彻底清除感染部位，对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮，刮除瘘管壁上亚甲蓝着色的坏死组织，剔出瘘管，修剪创缘至平整。将切开的创面彻底止血。在肛门镜下用消痔灵注射液(1：1)注射内口以上部位直肠粘膜及3、7、11点母痔区，查无出血，置入玉红生肌膏纱条，纱布块塔形紧压伤口，宽胶布固定，打“丁”字带[3]。
2.4 术后处理
术后立即注射0.8％复方盐酸利多卡因注射液15ml于创面肌层处，缓解术后因括约肌痉挛引起的疼痛。给予半流食，适当补充液体，3天后改为普食。术后第3天排便为宜，便秘者酌情口服缓泻剂，保持大便通畅。每日或便后换药，创面用2％过氧化氢、甲硝唑依次冲洗，给予玉红生肌膏油纱填紧，以防止分泌物流向缝合处污染伤口。碘伏棉球消毒缝合创口，无菌敷料覆盖胶布固定。术后第3天局部检查，如有炎性反应可拆线或间断拆除缝合线，如无炎性反应在术后第5～7天拆线。橡皮筋一般在10天左右脱线，如未脱，可再次紧线，如仍未脱落，因肛管直肠环大部分已被勒断，并固定较好，剩余部分剪开也不会影响肛门功能[4]。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：创面基本愈合，症状及体征改善，肛门仍有压痛及少量分泌物。无效：创面不愈合，肛门压痛明显，创口有较多分泌物。
3.2 治疗结果
本组78例，一次手术治愈75例，治愈率96.15％，3例好转；二次手术治愈3例，治愈率100％。疗程15～54d，平均(27±2.5)d，患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。术后随访4―48个月，无复发，未发现肛门失禁、畸形、肛门狭窄、移位等后遗症。
4 讨论
4.1 准确寻找和正确处理内口
复杂性肛瘘往往有一个或一个以上多个内口，因此，必须找准内口，防止以假乱真。马蹄型肛瘘绝大多数内口在后正中齿线部或此附近。在切开内口的同时，切口要向上延长0.3～0.5cm，切除或结扎创口两侧的肛窦或粘膜部分，这是保证手术成功和防止复发的关键所在[5]。
4.2 括约肌的保护
剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免损伤正常组织。剥离过程碰到支管较长或弯曲时，可先用丝线扎住支管，并在主、支管之间切断支管，先剥离主管，待主管剥离干净后再剥离支管。瘘管深达坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙接近直肠壁者，剥离瘘管时一定要用一手指伸入直肠内，感受括约肌及肠壁厚度，注意不要损伤肠壁。有些病例剥离瘘管时暴露困难者也可切断部分括约肌，待切除瘘管后再1期缝合该括约肌。注意只缝合括约肌而不缝合其他切口，这样由于缝合的括约肌的内(直肠内)外(肛瘘剖面)均引流通畅，一般都不会发生感染。在保证创面引流通畅的前提下，应尽量缩小创面。
4.3 保证创口引流通畅和清洁
术后创口引流不畅，可致创面及支管愈合缓慢或经久不愈，因此，手术时主管道切口要足够大，与肛管呈放射状，支管及死腔要充分扩创，有窦道者一定要作对口引流，本组一例最多作7个对口引流，术后换药要冲洗并牵转橡皮筋，以利污物排出，防止感染物质滞留[5]。
参考文献
[1]翁勋锦,邓伟,郑达武,余居殿,罗永香.肛瘘合并痔52例手术治疗的体会[J].广西医学，2007（8）：1274.
[2]张智勇.高位复杂性肛瘘治疗体会[J]. 中国社区医师，2007,174(9):98.
[3]李淑霞,张小元. 切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘56例疗效分析[J].中国现代实用医学,2007(3):34-35.
[4]周钰杰.高位复杂性肛瘘98例疗效观察[J].长春中医药大学学报,2008,24(3):316.
[5]钱亚军.切开挂线对口引流术治疗复杂性肛瘘326例临床观察[J].中国临床医芮研究,2008,199:27-28.
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