高血压去肾脏神经治疗的研究进展:左为肾脏再生研究进展
时间：2019-05-19 03:14:16 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：肾脏的神经调节在原发性高血压的起病及长期维持过程中扮演重要角色。因此，肾脏的去神经治疗是探索原发性高血压新的治疗策略的重要组成部分，现就肾脏功能的神经调节，原发性高血压发病的神经源性机制，原发性高血压去肾脏神经治疗的研究进展等方面作一综述。
关键词：高血压;肾脏;神经调节
【中图分类号】R193【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0181-02
高血压是心血管系统的常见疾病之一，也是冠心病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭、脑梗死等心脑肾疾病的主要危险因素之一。95％以上的高血压患者找不到确切病因，继发性高血压患者不足5％[1]。近几十年在原发性高血压的诊断、治疗及公众知晓率方面取得了较大进展，但原荔!性高血压对人类健康的危害仍居高不下[2]。全球健康调查显示血压控制不良仍是人类死亡的首要原因之一，每年约有700万人因血压控制不良而死于高血压相关疾病[3]。从某种程度上讲，血压控制不良的原因可能与对血压调节的生理基础及原发性高血压的病理生理机制认识、理解不够深入有关。目前原发性高血压的治疗策略包括生活方式的改善和药物治疗两方面，但高血压的总体治疗效果却不十分令人满意。因此，需要从高血压起病及长期维持的病理生理机制出发，寻找新的治疗策略，其中肾脏的神经调节在原发性高血压的起病及长期维持过程中起着重要作用，现就肾脏的神经调节及与此相关的高血压治疗策略新进展作一综述。
1 肾脏的神经调节
肾脏的神经调节主要由传入感觉神经纤维和传出交感神经纤维共同完成。传人感觉神经纤维末梢主要分布于输尿管的近端、肾盂及肾脏大血管周围，肾小球、近曲小管、远曲小管及肾脏皮质与髓质交界区也有感觉神经纤维分布。传人感觉神经纤维末梢的感受器包括机械感受器及化学感受器两种。机械感受器主要分布于肾脏皮质和肾盂部分，感受肾脏动静脉压及肾小管内压力的变化；化学感受器则主要分布在肾盂的黏膜下层，感受肾脏内多种化学物质水平的变化。当肾动脉狭窄、肾脏缺血、缺氧或者肾脏损伤而导致肾脏血流动力学及代谢水平改变时，肾脏的机械感受器及化学感受器便发放神经冲动，经位于同侧躯体脊神经后根神经节传人脊髓，进而传人中枢神经系统的下丘脑后部，影响位于下丘脑后部的交感神经活动中枢，调节分布于。肾脏、心脏及周围血管等伞身多个器官和系统的交感神经活动，从而对这些脏器的多种生理功能产生不同的影响。肾脏的传出交感神经自胸10至腰1水平椎旁神经节发出交感神经节后纤维沿肾动脉分布到肾小球、肾小管、球旁组织等肾脏基本结构中。肾脏传出交感神经节后纤维为肾上腺素能神经元，末梢释放去甲肾上腺素。当下丘脑后部的交感神经中枢发放的神经冲动兴奋肾脏交感神经节后纤维时，其末梢去甲肾上腺素的合成与分泌增多，兴奋位于肾小球球旁组织的β1，肾上腺素受体导致肾素的释放增加；兴奋位于近曲小管的α1，肾上腺素受体使其对水和钠的重吸收增加；兴奋位于肾动脉及肾小球的α1，肾上腺素受体使肾血管收缩，导致肾血流量及肾小球滤过率下降。动物实验表明：肾脏传出交感神经纤维对电刺激的反应性具有频率依赖性，刺激频率较低时直接兴奋球旁组织的β1。肾上腺素受体使肾素的释放增加，但对水钠的重吸收、肾血流量及肾小球滤过率无明显影响；刺激频率增加时，可以同时兴奋近曲小管d，肾上腺素受体使水钠的重吸收增加，而不影响肾血流量及肾小球滤过率；刺激频率进一步增加时，则同时促进肾素释放、水钠的重吸收及降低肾血流量和肾小球滤过率。在上述神经调节过程中，血管紧张素-醛固酮系统也起着重要作用。球旁组织β1。
2 原发性高血压起病及维持过程中神经因素的作用
虽然近几十年关于高血压的病因及发病机制的认识取得了较大的进展，但95％以上的原发性高血压患者仍不能找到确切的病因，而目前认为其发病机制是多方面的。可能与患者体内的自主神经系统活性状态、肾素．血管紧张素-醛固酮系统的状态、各种血管活性物质的水平、胰岛素抵抗状态、脉管系统内皮细胞的功能状态及患者的遗传特质等因素均有关，不同的患者各种因素在高血压的起病及长期维持过程中所处的地位可能是不同的。而自主神经系统活性状态在原发性高血压的起病及长期维持过程中均起着重要作用，Esler等¨纠认为神经源性高血压约占高血压患者的50％以上，肾脏交感神经活性状态则是其中的重要组成部分。
3 原发性高血压去肾脏神经治疗的研究状况
肾脏的去神经研究最早主要在动物模型中进行，以便观察肾脏传人感觉神经纤维及传出交感神经纤维在各种生理及病理状态下的作用机理。Ye等副通过向大鼠单侧肾脏内注射苯酚来建立肾脏损伤模型，发现肾脏损伤后交感中枢和肾脏传出交感神经纤维的活性增加，并导致了血压的持续性升高；当切除受损肾脏周围可见的神经纤维后，大鼠升高的血压显著降低并恢复至正常水平。故Ye等认为大鼠肾脏受损后呵以兴奋肾脏传人感觉神经纤维，将肾脏损伤的信息传人中枢神经系统，引起交感中枢及肾脏传出交感神经纤维活性增加，从而导致血压升高。当切除肾脏周围的神经纤维后，肾脏传人感觉神经纤维被阻断，从而降低了交感中枢及肾脏交感神经活性的增加，并使升高的血压逐渐下降或恢复至正常水平。Campese通过建立慢性肾功能衰竭合并高血压的大鼠模型证实，对合并高血压的慢性肾功能衰竭大鼠行脊神经后根神经切断术可以阻断慢性肾功能不全大鼠的血压升高现象。以上两个动物试验证实了肾脏传人感觉神经纤维在原发性高血压形成中的重要作用，以及由其介导的高交感神经活性状态是原发性高血压发病的重要病理生理机制，而肾脏的去神经处理则可以预防或阻断其介导的血压升高现象。Kassab等进一步通过建立肥胖狗的动物模型证实肾脏的去神经处理可以在一定程度上阻断肥胖狗肾脏对盐的重吸收及其高血压的发生。因此，肾脏去神经处理在动物实验中取得了明确的降压效果。早在20世纪40、50年代就有学者在临床上开展了原发性高血压去神经治疗的临床研究，当时主要采用胸腰部内脏神经切除术治疗恶性高血压患者。
综上所述，肾脏去神经治疗无论在动物实验或临床研究中均取得了确切而持久的降压效果。Esler等最近完成的“关于顽固性高血压肾脏去神经治疗”的国际多中心随机对照研究(The Symplicity HTN-2 Trial)结果提示，肾脏去交感神经治疗所带来的降压效果在随访2年时间时仍然十分显著。然而，Symplic-ity HTN-2研究中接受肾动脉消融治疗的顽固性高血压患者有16％在随访6个月时收缩压下降不足10mmHg，被称为肾脏去交感神经治疗“无反应者”，这些对肾脏去神经治疗无反应的顽同性高血压患者出现这种结果的原因或者机制是什么呢?哪些高血压人群更适合行射频消融手术治疗呢?以及远期的心血管预后如何肾脏去神经治疗后机体交感神经系统活性的改变对骨骼肌肉系统及其它内脏系统会有怎样的影响?这些问题的解决均需要更多科学的循证医学证据来回答。目前正在进行的“关于合并顽固性高血压的终末期肾病患者的经导管肾脏去神经治疗的临床试验研究”(CliniealTrials．gov Identifier：NCT00753116)，有可能回答上述部分问题。我们相信高血压去肾脏神经治疗的美好前景，但如同高血压药物治疗一样，必然会经历一个艰辛的临床循证历程，逐渐突显它的临床应用价值。
参考文献
[1] Beevers G,Lip GY, O’Brien E. ABC of hypertension: the pathophysiology of hypertension[J]. BMJ,2001,322(7291):912-916
[2] Kearney PM,Whelton M,Reynolds K,et al. Global burden of hypertension:analysis of worldwide data [J]. Pancet, 2005,365(9455):217-223
[3] Perkoviic V,Huxley R, Wu Y, et al. The burden of blood pressure-related Disease :a neglected priority for global health[J]. Hypertension, 2007,50(6):991-997
