侧脑室外引流加腰椎蛛网膜下腔持续引流术治疗13例脑干出血:蛛网膜下腔出血死亡率

时间：2019-04-22 03:22:55　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【摘要】　目的：探讨早期侧脑室外引流加腰椎蛛网膜下腔持续引流术对脑干出血患者的治疗作用。方法：对2009年7月-2011年1月笔者所在科收治的13例经早期侧脑室外引流加腰椎蛛网膜下腔持续引流术治疗的脑干出血患者的临床资料进行分析。结果：预后良好7例，不良2例，死亡4例(30.5%)。结论：早期侧脑室外引流加腰椎蛛网膜下腔持续引流术治疗脑干出血对降低死亡率、改善预后均具有一定的临床意义。
　　【关键词】　脑干出血；　侧脑室外引流；　腰椎蛛网膜下腔持续引流
　　doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.068
　　脑干由中脑、桥脑、延髓组成，是人的生命中枢。脑干出血是神经外科的急重症，具有起病急、症状复杂、变化快、预后不良及病死率高的特点。脑干出血较为常见，占脑出血的10%。随着影像学技术及治疗水平的提高，脑干出血的治疗效果明显改善。笔者所在医院2009年7月-2011年1月采用侧脑室外引流术及腰椎蛛网膜下腔持续引流术治疗脑干出血13例，效果满意，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　本组患者13例，男8例，女5例，年龄42~78岁，平均55岁。其中既往有高血压病史l0例，糖尿病史4例；均为发病24 h内入院。患者平均住院日期为45 d。
　　1.2　临床表现　13例患者入院时血压150~220/85~110 mm Hg，GCS评分4~12分。其中脑桥出血8例，中脑出血2例，延髓出血3例。脑桥出血的患者中浅昏迷6例，恶心、呕吐7例，中枢性面瘫5例，构音障碍及呛咳3例，交叉瘫6例；中脑出血的临床表现均为中度昏迷、单侧瞳孔散大、光反射消失，均有构音障碍、呛咳及交叉瘫，病理征阳性；延髓出血的临床症状较重，起病后立即昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5 mm，光反射消失，呕吐频繁，四肢瘫痪，生命体征不稳定。
　　1.3　CT检查　全组病例均经头颅CT证实为脑干出血，其中，中脑出血2例，桥脑出血8例，延髓3例，破入三、四脑室及蛛网膜下腔7例，合并基底节区血肿1例。血肿量10 ml 3例。
　　1.4　治疗　13例患者入院后立即给予甘露醇脱水降颅压，静滴止血芳酸、止血敏等药物和做好急诊手术前相关准备。均在24 h内送手术室在全麻下行右侧脑室前角钻孔外引流术，成功进入脑室后接一根10号硅胶引流管，外接闭式无菌引流装置持续外引流，接无菌袋每天更换，引流装置高度为平卧时高出室间孔水平面10 cm左右，24 h引流量不超过200 ml，密切监测脑脊液的颜色、性质。引流时间为1周左右，在严格无菌情况下最多不超过2周。因脑室引流时间受限，拔除引流管时脑干血肿还未能完全吸收，脑干水肿仍未消退。所以在拔除脑室外引流管24 h后，全部患者再行腰椎蛛网膜下腔持续引流术，一般按腰椎3~4间隙穿刺成功后接一次性硬膜外麻醉用导管，外接同样闭式无菌引流装置。每天脑脊液引流量仍不超过200 ml，腰大池置引流管时间也为1周左右。同时使用易透过血脑屏障的抗生素，预防颅内感染。待脑脊液颜色清亮或明显黄变，并且夹闭引流管24 h后复查头颅CT，无脑积水现象，且临床表现稳定，可考虑拔管。
　　2　结果
　　预后良好7例，不良2例，死亡4例。
　　3　讨论
　　脑干出血是一种神经系统急重症，其特点为发病急、预后差、死亡率极高。脑干出血多由高血压动脉硬化引起，其他包括动脉瘤、血管畸形、脑淀粉样血管病、血液病等也是其中原因之一。脑干出血部位以桥脑多见，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间[1]。脑干内部结构十分复杂，整个脑干内交错排列着网状结构，它有重要的植物调节中枢，调控心脏活动、循环和呼吸等生命功能，且还发出冲动到大脑皮质以保持完整的意识，网状结构的上行传导束还影响脊髓运动神经源。脑干出血患者的临床症状与出血量、出血部位有关[2]。临床表现为起病急、剧烈头痛、频繁呕吐、构音困难、肢体活动障碍和偏身麻木等。由于被盖部网状结构上行激活系统受损，脑干出血患者还可迅速出现意识障碍，是预后不良的一种表现。
　　自发性脑干出血起病急，患者意识障碍恶化迅速，并发症复杂，死亡率高，因手术治疗风险大、难度高、成功率低，目前脑干出血仍以保守综合治疗为主[3]。笔者所在科针对自发性脑干出血采用脑室外引流术和腰椎蛛网膜下腔持续引流术，收到了良好的效果。患者入院后24 h时内先行侧脑室前角钻孔外引流术，持续引流脑脊液1周左右，24 h引流液量约200 ml左右。引流后可以缓解颅内压，减轻脑干水肿，预防脑干血管痉挛。临床证实，脑室外引流术是救治脑干出血的关键[4]。但脑室引流管放置的时间过长容易引起颅内感染。脑干出血灶的吸收和水肿消退时间大约3周，因此，在拔除脑室外引流后24 h 应立即再行腰椎蛛网膜下腔持续引流术，有利于吸收、消除积血，避免血性脑脊液沉积，减少蛛网膜下腔粘连，早期疏通脑脊液循环通路，使颅内压迅速得到缓解，并预防脑积水发生。腰椎蛛网膜下腔持续引流时间约1周左右，具体引流时间根据患者病情，脑脊液颜色、性质而定。侧脑室外引流加腰椎蛛网膜下腔持续引流期间应加强护理、预防并发症，最主要是避免颅内感染。同时及早采用亚低温治疗，通过降低脑代谢率和脑耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿，减轻继发性脑损伤[5]。
　　参考文献
　　[l] 贾建平，崔丽英，王伟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：189-190.
　　[2] 邢宏义，梅元武，魏桂荣，等.自发性脑干出血的预后分析[J].卒中与神经病，2000，7(1)：47-48.
　　[3] 马超，袁先厚，江普查，等.脑干出血的外科治疗[J].华中医学杂志，2004，28(4)：255-256.
　　[4] 李风强，张兴春，于守波，等.立体定向置管引流术治疗重型脑干出血 [J].吉林医学，2002，23(5)：272-274.
　　[5] 只达石，黄慧玲，张赛，等.亚低温治疗颅脑创伤患者颅内生化代谢动态研究 [J].中华神经外科杂志，2004，20(2)：151-155.
　　(收稿日期：2012-03-19)　(本文编辑：李嫚)

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