度大学科技园绩效评价自评表
时间：2020-07-07 13:26:55 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
2020 年度大学科技园绩效评价自评表 （评价期 2019 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日）
大学科技园名称：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
联系人：
联系电话：
湖南省科学技术厅制 二○二○年
单位法人信用承诺书
本单位法定代表人保证报告的各项内容真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：
1、取消绩效评价资格； 2、记入科技不良信用记录，并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理； 3、其它相关法律责任等。
单位法人（签字）：（公章）
年 月 日
审查推荐表 填报单位
本单位保证报告的各项内容真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。
法人代表签字（公章）：
年
月
日
市州科技局
经审核确认，参评材料内容真实、准确、完整。
（签章）
年
月
日
大学科技园绩效评价基本情况表
大学科技园名称
运营单位
通讯地址
邮编
单位负责人
手机
联系人
手机
园区级别 请选择园区级别 成立时间
是否在高新区内 请选择是否在高新区 是否有孵化器（众创空间）
孵化器（众创空间名称）
请选择高新区名称 请选择类型 场地面积 M 2
接受创新创业相关培训的孵化服务人员的数量 人 签约的中介服务机构数量 家 园内在孵企业的数量 家 园内企业依托国内力量所办的研发机构的数量 个 园内毕业企业的数量 家 评价期内转化形成新产品、新工艺、新材料、新产业的数量 项 评价期内园内企业取得的成果数量 项 评价期内新增自主知识产权的企业数量占园内企业总数的比例 % 评价期内科技型中小企业/高新技术企业的数量占园内企业总数的比例 % 评价期内由教师、学生（毕业未超过 2 年）创办的企业数量 个 园内企业获得投融资的数量 家 评价期内举办各类多元化的创新创业活动的场次（创业沙龙、创业大赛、创业训练营和大学生创业实训等）
场次 依托高校向入驻企业提供研发中试、检验检测、信息数据、专业咨询和培训等资源和服务的数量 次 评价期内培养各类创新创业人才的数量 人 评价期内园区企业和科技园管理人员总数 人 评价期内园内企业引进的高层次人才的数量 人 评价期内园内企业接受纳高校应届毕业生的数量 人 评价期内园企业获得各级财政资金支持的数量 家 评价期内园内企业创新创业大赛获奖的数量 项 评价期内大学科技园获得省级及以上各项荣誉的数量 项
大学科技园服务能力情况表
注：表格可续行增加 专职管理团队 姓名 年龄 专业 部门 职务 证书编号
签约中介服务机构 中介机构名称 所属领域（包括人力、会计、律师事务所等）
评价期内园内企业所办研发机构清单
评价期内园内企业转化高校科技成果清单
评价期内园内企业产出科技成果清单
序号 企业名称 研发机构名称 级别 获得时间
序号 企业名称 转化成果名称 转化阶段 投资金额 （万元）
序号 企业名称 成果名称 产出时间 知识产权数量
注：表格可续行增加
评价期内获得科技型中小企业/高新技术企业清单
评价期内园内企业申请或授权知识产权清单
序号 在孵企业名称 类型
证书（登记）编号
获得时间
选择一项
选择一项
选择一项
选择一项
选择一项
序号 企业名称 申请或授权知识产权名称 申请或授权时间
评价期内园内企业获得投融资清单
注：表格可续行增加
评价期内教师、学生创办企业清单
序号 在孵企业名称 资金方名称 签约时间 投资金额 （万元）
序号 企业名称 教师/学生姓名 成立时间 所属学校
评价期内依托高校为园内企业提供资源和服务清单表
评价期内园区举办各类创新创业活动清单
注：表格可续行增加
评价期内园内企业参加省级及以上创新创业大赛获奖清单
序号 依托机构名称 企业名称 服务内容 服务时间
序号 活动名称 活动内容 时间 地点 人数
评价期内园内企业获得各级财政资金支持清单
评价期内大学科技园获得各项荣誉清单
序号 在孵企业名称 获奖赛事 获奖等级 获奖时间
序号 园内企业名称 财政支持项目 财政文号 支持金额 （万元）
序号 荣誉名称 授奖单位 级别 获得时间
注：表格可续行增加
评价期内大学科技园服务收入表
注：表格可续行增加
序号 服务企业名称 服务内容 服务时间 服务收入 （万元）
评价期内园内企业汇总表
序号 企业名称 注册时间 入驻时间 技术领域 使用场地面积 （平方米）
从业人员数量 是否当年毕业
请 选择
请 选择
请 选择
请 选择
请 选择
请 选择
请 选择
请 选择 注：表格可续行增加
大学科技园工作绩效自评
自评报告是定性评价的主要参考依据，围绕评价指标体系，重点描述2019年以下几个方面的工作情况，3000字左右，具体提纲如下：
1、大学科技园基本情况介绍 包括成立时间、地点、产权性质、法定代表人、注册资本等情况。
2、2019年运营情况 本年度内园内企业基本情况，场地租赁情况以及园区取得的收入和收入结构分析等。
3、2019年服务工作开展情况 （1）评价期内的2－3个成功孵化案例 重点介绍大学科技园通过什么服务帮助企业解决了什么问题，企业进入什么阶段。
（2）大学科技园服务质量等方面举措及成效 重点介绍大学快科技园在推动企业创新、扶持师生创业方面的举措及成效。
（3）大学科技园产学研方面举措
重点介绍大学快科技园在推动产学园、促进科技成果转移转化等方面的举措及成效。
4、大学科技园特色和品牌建设情况 （1）大学科技园特色 考察大学科技园服务模式、服务体系、服务手段、服务对象、运营模式及特色定制服务等情况。
（2）大学科技园形象和品牌建设 重点介绍大学科技园作为高校服务于经济发展和社会发展的主要渠道，在促进经济发展方面的举措及成效。
附件清单 序号 附件名称 1 孵化服务人员接受创业服务相关培训证书复印件 2 签约中介服务机构协议复印件 3 当年毕业企业营业执照副本复印件 4 评价期内园区企业转化高校科技成果所依据的技术合同、租赁合同、服务合同等复印件 5 评价期内园内企业备案科技型中小企业证明复印件（备案系统中截图）
6 评价期内园内企业获得高新技术企业证书复印件 7 评价期内园内企业申请知识产权受理通知书或授权证书复印件
8 评价期内园内企业获得投融资合同、进账单或媒体报道等复印件 9 评价期内由在校教师、学生创办企业营业执照副本复印件 10 评价期内园区举办创新创业活动佐证（活动通知、现场照片2 张至少一张照片中需体现活动主题名称、签到表）
11 评价期内园区企业引进的高层次人才（副高职称以上、含海外人才）证书复印件 12 评价期内园内企业参加省级及以上创新创业大赛获奖证书复印件 13 评价期内园内企业获得各级财政资金支持文件复印件 14 评价期内大学科技园获得各项荣誉文件复印件 15 评价期内在孵企业服务案例情况说明加盖企业公章原件
