中国新医改现状、问题与地方实践研究
时间：2021-01-24 20:02:30 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：医改的目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。新医改目前进入第二期，医保覆盖率已经达到了90%以上。看病不便宜的主要原因在于改革重点在农村，城市患者感受不深；改革外部环境和配套措施不到位，整个社会还是一个创收驱利的大环境；公立医院改革滞后于基层医改，起到了不好的示范和影响。基层医改方面，最有成效的是安徽医改，县级公立医院改革比较成功的是福建三明市。
关键词：新医改；基层医疗卫生服务体系；医药制造业
中图分类号：R197.1
新医改始于2003 年“非典”带来的公共卫生危机，目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。目前在预防、看病、吃药和报销四方面改革都取得了阶段性成果。新医改的最大成就在基层医疗卫生方面政府对基层医疗卫生的定位、责任、投入、智能和服务方都发生了历史性变革。但医改仍存在一些问题，主要是看病并没有便宜，主要原因在于公立医院改革滞后，医药费用的利益链不仅没有打破，反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长。医改顶层设计方案定了目标、原则和方向，地方在实践和探索中形成了许多不同模式。在基层医改方面最有成效的是安徽模式，在县级公立医院改革中比较成功的是福建三明市。中国正在开启新时代，要推进国家治理体系和治理能力的现代化，必须要做好顶层设计和宏观治理。
一、新医改历程和目标
新医改始于2003 年“非典”带来的公共卫生危机。2006 年，时任国家主席胡锦涛确定了新医改由政府主导，建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，恢复医院的公益性。2007 年，新医改方案向全球公开征集建议，世界银行和世界卫生组织都为新医改提供建议方案。方案确定以后，又经全球著名医改专家评审。2008 年10 月，医改方案在国家发改委网站上公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，收到了两万多条意见，经过5 个多月广泛征求意见，2009 年4 月医改方案最终出台，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》。如果以方案出台为标志，医改已经进行了5 年，2009-2012 年是医改的第一期，目前处于医改的第二期。医改的目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。医疗卫生涉及的领域很多，主要是筹资体系、医疗服务和公共卫生体系、监督管理体系，以及配套的药品器材体系和人才培养体系（见图1）。
简单地说，医改推行5 年来主要做了四件事。第一，在预防方面，争取让老百姓不得病、少得病、不得大病，促进基本公共卫生服务逐步均等化。第二，在看病方面，努力健全基层医疗卫生服务体系，推进公立医院改革试点。第三，在吃药方面，初步建立国家基本药物制度。第四，在报销方面，加快推进基本医疗保障制度建设。表1 汇报了四方面改革目标和取得的阶段性成果。从分项指标来看，我国都超额完成了任务。例如报销方面，十年前80%以上的中国人是没有任何保险的，现在我国医保覆盖率已经达到了90%以上。
二、新医改主要成就
新医改的最大成就是使我国基层医疗卫生发生了三方面历史性变革。首先，政府对基层医疗卫生的定位和责任发生了历史性变革。其次，政府对基层医疗卫生投入发生了历史性变革。增加政府投入是新医改的重要特征。最后，基层医疗卫生机构的职能和服务方式发生了根本转变，由创收、注重经济效益转变为公益，由过去以疾病为中心转变为以健康为中心，由过去“等病人上门”的服务向深入社区、家庭的主动服务和“上门服务”转变。医改大幅增加了政府对医疗卫生的投入。图2 报告了中国1978 年以来，卫生总费用水平和结构的变动趋势。
1978 年中国的医疗卫生制度被当作榜样在全球推广，因为中国被世界卫生组织称为“发展中国家解决初级卫生保健问题的唯一典范”。那时医疗费用水平很低，人均一年大概是8 元，个人支付比重不到20%，政府支付三分之一，其余是社会支付。当时医疗卫生的定位是福利事业，不是个人的负担，因此在吃不饱饭的情况下，中国人也没有因病致贫。但80 年代国有企业大幅改革以后情况发生了变化。一方面，医疗费用水平快速上升，另一方面，政府和社会支付的比例快速下降，个人支付比例快速上升。到2000 年，个人支付比例超过60%，政府投入比例为15%左右，甚至不如非洲国家。中国的医疗卫生制度在世界卫生组织的卫生总体绩效排序中排在了188 位。因此，医改成为必然。
2003 年以后，医改的标志就是政府投入大幅度上升。“非典”之后，卫生总费用结构发生了巨大的变化，同时，卫生总费用水平也呈加速增长趋势。从2006年到现在，政府在医疗卫生方面的投入增幅在历史上是最高的，政府卫生支出占比也从18.1%上升到2012 年的31.3%。
三、新医改存在的问题
当前新医改存在的主要问题是看病没有便宜。造成这一问题的原因有以下三点。
第一，目前改革主要是在基层，也就是在农村、乡镇卫生院及社区一级，占总医疗服务量不到20%，城市和发达地区患者感受不深。第二，改革外部环境和配套措施不到位，整个社会还是一个创收驱利的大环境。第三，公立医院改革滞后于基层医改，起到了不好的示范和影响。
医改5 年来，政府总共投入经费达3 万亿元，但看病没有便宜，这些钱去了哪里？图3 显示，公共财政医疗卫生支出主要是投在了医疗保障方面，医保支出占比在50%左右。相比之下，政府投在公共卫生和医疗服务机构上的比重较小，且投在医疗服务机构上的比重上升主要是在基层，就是乡镇和社区，县级以上政府的投入并没有大幅度增加。
我国80%以上的医疗服务由公立医院提供，但是公立医院改革滞后。由于公立医院改革滞后，医药费用的利益链不仅没有打破，反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长（见图4）。
因此，自新医改以来，医药制造业表现出较好的营业收入增长势头，企业利润增长幅度较快，药品制造业迎来了政策红利。自新医改以来，药品流通行业营业额也有较大幅度增长，虽然毛利率总体下降，利用新医改机会药品流通行业净利率不降反升。按理说政府投入增加，老百姓看病应该便宜，但是我们研究发现，这只在乡镇和社区层面成立，因为他们重新建立了一个公益性的制度，但是县级以上医院，政府投入增加以后，费用还在继续上升。公立医院改革为什么迟迟不能落实？原因在于我们要改的是制度，但是新制度现在尚未明确。另外，我们对医院的认识有很大的不足，医院是人类社会所造出来的最复杂的社会组织，集所有社会组织的功能为一体；医疗服务也是最复杂的产品。国际上的趋势是越来越多的国家走向公立医院体系，包括英国这一老牌资本主义国家，经过对长期历史进程中不同制度的反复探索比较，选择了这一相对来说更有效率的体系。要进行公立医院的改革，并不是一个单项政策可以完成的，需要一系列配套政策的构建。
