对新型农村合作医疗制度进一步完善的思考
时间：2021-01-19 04:00:15 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：完善新型农村合作医疗制度，必须科学界定统筹对象、内容及层次，建立和完善筹资、运行及监管长效制度及机制，进一步深化农村医疗卫生管理体制改革，加大农村医疗卫生事业投入，完善农村医疗卫生服务体系。
关键词：新型农村合作医疗；制度完善；长效机制
我国自2003年进行新型农村合作医疗试点以来，取得了明显成效。但同也存在一些突出问题。因此，进一步完善新型农村合作医疗制度，就成了摆在我们面前的重大课题。本文将就完善新型农村合作医疗制度的对策进行探讨。
一、科学界定新型农村合作医疗统筹对象、内容及层次
（一）科学界定统筹对象
根据现有规定，新型农村合作医疗统筹对象为户口在农村的居民。但是，该规定忽视了在城乡二元体制改革不断深化以及农村经济快速发展条件下农民的分化及其发展趋势，具有很大的权宜性和不合理性。比如，长期外出务工农民在户口所在地参合及看病报销的成本有可能大于报销带来的收益，从而造成这部分农民会放弃参合或报销并实际上“游离”于医疗保障体系之外。从长期来看，随着农村经济的发展以及城乡一体化进程的加快，农民身份和职业将会进一步分化，从事非农产业农民的非农身份和职业在分化过程中将会进一步固化，尤其是随着户籍制度改革的深化，以户籍所在地区分人口身份和职业的做法将会因越来越缺乏现实依据而逐步“淡出”，从而使以户籍所在地作为确定是否纳入新型农村合作医疗体系依据的不科学性将会越发明显。因此，科学界定新型农村合作医疗统筹对象，应充分考虑城乡一体化改革及农民分化趋势，应主要依据农民实际身份和职业。完全从事农业生产经营的农民、以农业生产经营为主的兼业农民以及在户籍所在地主要从事非农产业的农民，应作为新型农村合作医疗统筹对象，并纳入新型农村合作医疗保障体系。失地农民、长期在城镇务工且有稳定收入的农民尤其是居家迁到城镇的农民，应纳入城镇医疗保障体系。长期在农村异地务工且有稳定收入的农民应纳入务工地新型农村合作医疗体系。长期在乡镇企业就业的农民，或者建立单独的、具有向城镇医疗保障体系过渡性质的医疗保障体系，或者按照城镇职工医疗保障办法实施医疗保障。
（二）科学确定统筹内容
新型农村合作医疗坚持以“统筹大病”为主，在当前统筹资金有限的情况下，可以在一定程度上解决农民大病看不起以及因病致贫返贫问题。但以统筹大病为主，也存在一些不合理因素和负面影响。第一，使农民受益面过窄。因为农民得大病的毕竟是少数，以统筹大病为主，无疑降低了合作医疗的受益覆盖面，降低了农民医疗保障的可及性。第二，造成农民的逆向选择倾向。以统筹大病为主，会使一些有近年不会得大病预期的农民选择不参合，一部分得过大病并进行过报销补偿的农民，往往预期自己以后不会再得大病，也往往选择第二年不再参合，尤其是一年一参合的制度设计更强化了农民的这种选择倾向，尽管以家庭为单位参合的制度设计可以在一定程度上弱化“逆向选择”倾向，但无法消除这种倾向。第三，仍然在很大程度上无法解决农民看不起病的问题。一般来说，得大病农民的医疗费用一般在几万甚至十几万，由于报销比例有限，再加上设置了报销起付线和封顶线，造成农民的自付率仍然很高，许多农民仍然负担不起。尽管大多数地区都有二次救助，但由于救助资金有限，很难从根本上解决农民负担不起的问题。第四，弱化了小病治疗和疾病预防。小病报销数额有限或不报销，降低了农民得小病进行治疗的积极性，但许多小病往往又会积累演化为大病，造成农民在小病积累演化为大病后支出的医疗费用更多，也会大大增加大病报销补偿的支出。所以，从“支出-收益”的角度来看，积极进行小病治疗并避免其积累演化为大病，无论对于农民来讲还是对于合作医疗制度运行来讲，都更为“合算”。同时，进行疾病预防和医疗保健是从根本上解决农民医疗问题、提高农民身体素质的根本途径，但以统筹大病为主的制度设计，在统筹资金有限的情况下，往往会弱化疾病预防和医疗保健工作，从而造成农民医疗保障只“治标”，不“治本”。因此，新型农村合作医疗应把统筹大病、统筹小病以及疾病预防和保健有机结合起来，根据实际需要，合理确定和预算统筹资金在大病报销、小病报销、疾病预防和保健方面的使用比例。
（三）科学确定统筹层次
现行以县（市、区）为统筹层次的制度设计，既和中央以省、省以市为单位确定财政补贴标准不一致，也使经济发达地区和落后地区的统筹能力得不到调剂，降低了总体统筹能力。因此，应进行广域联合，进一步提高统筹层次。在省级范围内，各地经济社会发展差距较大，新型农村合作医疗制度进展也有很大差别，以省为统筹层次，会因各地差别过大而增加制度成本。而在一个市范围内，各地经济社会发展差距相对较小，新型农村合作医疗制度进展差别不大，从而以市为统筹层次具有很大的优越性和可能性。所以，应选择有条件的地区进行以市为统筹层次的试点，并不断总结经验，完善方案设计，在条件成熟时，再推广到以省为统筹层次。
二、建立和完善新型农村合作医疗基本制度及机制
（一）建立和完善长效筹资制度及机制
1、进一步提高总体筹资水平。根据有关研究，人均筹资额达到人均医药费用的40-50%、人均收入的2-3%才有保障作用。因此，应通过增加各筹资主体的投入，使人均筹资额得以提高。
2、应以县为单位实行农民依据收入一定比例缴费。综合考虑各种因素，目前农民按照人均收入的0.5%缴费比较适宜，既不会导致农民负担过重，也可以增加统筹资金数额。同时，通过不断增加政府补助、优化制度方案等，提高农民参合和缴费积极性，形成完善、有效的农民参合和缴费激励机制。
3、提高中央和省政府财政补贴比例。目前中央和省级财政筹资比例偏低，而且市、县之间划分补贴比例的随意性较大，使县级财政承担比例过高，使其在承担了大量组织管理费后，难以承受。因此，要强化中央和省级财政的筹资责任，这两级财政补贴数量至少应达到人均筹资额的70%以上，县级财政原则上不承担统筹资金责任，只承担组织管理费用。同时，政府投入应随财政收入的增加而逐步增加并建立起投入保障制度和机制。
（二）建立和完善长效运行制度及机制
1、科学确定补偿标准。应根据统筹资金总体数量等，科学确定總体补偿比例，并以农民动态缴费比例、医疗费用高发区段、合理使用卫生资源为依据，科学划分报销区段及其补偿标准。同时，应实行以家庭为单位进行报销补偿。
2、扩大定点医疗机构范围。以市并逐步过渡到以省为范围实行看病“一证通”。
3、简化报销程序。农民可报销医疗费用先由医疗机构垫付，然后医疗机构再到农合办进行结算，变“病人跑”为“医疗机构转”。另外，要建立县、乡镇、定点医疗机构三级联网的计算机网络管理系统，缩短报销时间。
4、把政府主导和引入市场机制有机结合起来。应在医疗机构供给、药品设备供应以及卫生基础设施建设等环节引入市场机制，引导企业和社会投资主体进入。同时，应逐步引入保险公司参与运作，委托保险公司承担资金收缴、报销审核和支付业务。
（三）建立和完善长效监管制度及机制
1、建立医疗供需管三者制衡制度及机制。一是监管机构通过制定完善的制度规定、提供完善的制度设计等，对医疗机构和农民进行有效约束。二是农民代表通过参加监管机构对监管机构、医疗机构及农民本身进行有效约束，同时，通过扩大农民医疗服务选择权实现农民对医疗机构的有效制衡。三是医疗机构可以通过一定的利益表达途径对监管机构施加影响。
