[骨盆骨折合并胸部损伤的护理] 骨盆骨折合并尿道损伤
时间：2020-03-17 07:41:38 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】骨盆骨折合并胸部损伤是严重的复合伤，伤情复杂，本文探讨25例严重复合伤的救治及护理：第―阶段严密观察病情，积极补液输血，吸氧，严重血气胸肺压缩及时胸腔闭式引流；第二阶段纠正创伤后生理紊乱，使生理功能恢复正常，选择时机行锁骨、肋骨骨折复位手术；第三阶段行骨盆骨折的复位手术，指导进行功能锻炼，本组患者除1例死于呼吸衰竭，余24例均治愈出院。
【关键词】骨盆骨折 胸部损伤 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-172-02
随着经济的发展，高速公路及机动车辆的普及，高层建筑的增多，使交通意外及突发性灾难事件不断增多，致伤因子的高能量，使多发伤，多发严重骨折的比例增多。以致患者的伤情越来越复杂。我科2006年1月至2011年7月，收治骨盆骨折患者241例，其中合并脑外伤47例，腹腔脏器损伤37例，胸腰椎骨折54例，下肢骨折78例，胸部损伤25例（合并肋骨骨折19例，合并锁骨肋骨骨折6例）。现将骨盆骨折合并胸部损伤25例的护理总结报告如下：
1 临床资料
1.1 本组25例，男17例，女8例。年龄25~77岁，平均44岁，交通肇事伤16例，高空坠落伤5例，压塌伤4例，入院时休克14例，濒死状态3例，本组死亡1例（因年龄较大，多发骨折，原有哮喘发作，死于呼吸衰竭），其中较重一女性(左耻骨、双侧坐骨、第一腰椎、左锁骨、左第8肋、右3~5肋骨折),经精心治疗护理，患者未发生坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。住院25~70天治愈出院。
1.2 临床表现 骨盆骨折表现疼痛，搬动时剧痛，骨折断端骨擦感，盆骨挤压实验阳性，胸部骨折表现疼痛，咳嗽时加剧，骨擦感、胸闷、气短、心动过速，11例出现严重时呼吸困难，口唇发绀，血氧饱和度70%~80%，入院后根据�线摄片，血气胸、肺压缩明显立即行胸腔闭式引流术。
1.3 治疗方法 本组病例治疗原则为3个阶段
治疗第一阶段：抢救休克，迅速补充血溶量，控制大出血，对不稳定性的骨盆骨折早期行临时固定处理，常规给予镇痛剂，止血及抗生素、吸氧、肋骨骨折给胸部固定带固定，减轻搬动时骨折断端摩擦引起疼痛，呼吸困难较重，气血胸者在休克纠正后取半坐卧位，8例行单侧胸腔闭式引流，3例行双侧胸腔闭式引流，在补液过程中行限制性液体复苏，预防肺水肿的发生。
第二阶段：纠正由于大失血和胸部损伤导致的血流动力学紊乱和通气障碍，纠正失血及大量补液后低体温，凝血障碍，纠正贫血，纠正酸中毒，给予充分通气支持，使患者生理学状态恢复正常。此阶段选择时机做了肋骨、锁骨复位固定术，多肋骨折给肋骨卡环固定，5例气胸、4例血胸同时行胸腔闭式引流术。
第三阶段：，患者经上述治疗后，生理学状态恢复正常，，病情平稳，11例骨盆稳定性好制动恢复，14例行盆骨（髋骨、髋臼、耻骨上下支、坐骨支）确定性手术。
4 护理
4.1 第一阶段的护理
4.1.1 休克期的抢救及护理 患者安置在重症病房，迅速开通两条静脉通道。14例休克血管塌陷立即配合医生行锁骨下深静脉置管。遵医嘱准确及时地输入各种液体，迅速扩容，给予止痛处理，根据缺氧程度及吸氧饱和度情况给持续鼻导管或面罩吸氧，使用监护仪监测BP、P、R、心率、心律、血氧饱和度情况，及时记录监测结果，常规留置尿管，观察尿色、尿量，记录液体出入量，使Bp维持90―100/60―70mmHg，尿量每小时30毫升以上，对出血量大，给予紧急输血处理，观察胸腹部体征，配合医生进行胸、腹腔穿刺。
4.1.2 骨盆制动 骨盆骨折伤情较重，不能经受急诊整复手术，需在纠正休克，病情平稳再择期手术，骨折移动可加重出血和毗邻组织损伤，因此骨盆制动很重要。患者平卧硬板床，骨盆稳定者用腹部固定带制动，不稳定者使用外固定支架制动，4例髋臼骨折行骨盆固定带牵引。2例股骨颈骨折，行下肢持续骨牵引，常规摄X线以了解移位纠正程度，骨牵引者每日酒精滴针眼2次，指导患者早期行床上活动，减少压疮及下肢深静脉血栓形成，避免过多搬动患者，为择期手术创造条件。
4.1.2 胸部体征的处理 患者休克纠正后，取半坐卧位，单纯肋骨骨折给予止痛、固定，协助医生行半环式胶布固定，或胸部固定带，弹力束胸带固定，11例严重呼吸困难、血气胸，配合医生及时行胸腔闭式引流术。
4.2 第二阶段的护理
4.2.1 纠正创伤后生理紊乱 骨盆骨折，肋骨骨折大失血导致体液丢失，缺血缺氧致热量生成障碍。纠正休克输入大量液体、库血，可致低体温，低温致凝血酶生成延长，导致消耗性凝血病，此期要密切监测体温变化，保持室温在24―26℃，防止不必要暴露，用热水袋置于输液肢体保暖，恢复患者热平衡。根据化验检测，凝血障碍补充凝血因子――血小板，使凝血因子恢复接近正常水平，纠正贫血，输入悬浮红细胞、人血白蛋白，纠正酸中毒，输入碳酸氢钠，给高流量吸氧使血氧饱和度维持95%，观察肺部情况，心动过速者遵医嘱使用强心剂西地兰，必要时使用脱水利尿剂，控制液体输入速度，防止发生肺水肿和心衰。
4.2.2 留置胸腔闭式引流管护理 引流管妥善固定，衔接紧密，置管期间严密观察引流液性质、量、颜色、以及排除气体的情况，水柱波动情况，保持引流管通畅，每2―4小时挤捏引流管，防止血凝块阻塞，每日更换水封瓶内的生理盐水，更换时严格无菌操作，用双钳夹闭引流管，严防空气进入胸膜腔。观察病人呼吸频率、深度、节律，血氧饱和度情况，鼓励病人咳嗽，咳痰，深呼吸，以促进肺的复张，常规超声雾化吸入每4―6小时1次，以稀释废液，促进痰液排出，持续吸氧（面罩或鼻塞），保持血氧饱和度92%以上，本组病人留置胸腔引流管3―7天，X线摄片肺已复张，缺氧征改善，病人呼吸平稳，24小时引流量（小于50毫升或全天无液体引出），夹管24小时，无不适症状后拔管。
4.2.3 做好基础护理防止压疮等并发症发生 患者多发骨折，伤情较重，稍微移动疼痛不已，惧怕翻身，加之长期卧床、胸部受损极易发生压疮和肺部感染，预防压疮是此期的难点和重点。首先要与病人沟通，讲解病情，大体治疗过程使病人了解自身的状况，讲解翻身目的意义，以取得病人家属的理解和支持。其次翻身时先固定好各种引流管，再行翻身，操作时动作轻柔，翻身后轻拍背部，使痰液松动，易于咳出，翻身后用软枕垫好，使其舒适，根据病人的皮肤情况决定翻身时间，最长不超过2小时，留置尿管期间每日冲洗膀胱2次，碘伏消毒尿道口2次。女病人每晚会阴冲洗一次。口腔护理每日2次，继续指导病人进行双下肢背伸曲屈活动，减少下肢的血栓形成。为骨盆骨折复位手术创造条件。
4.2.4 做好术前准备，完善各项检查，进行术前常规准备（备皮、配血、术前6小时禁食禁饮）。
4.3 第三阶段护理
4.3.1 防止局部出血感染 患者骨盆骨折复位术后返回病房，继续生命体征监测，常规使用抗菌素，密切观察切口皮肤情况，保持切口和引流管周围皮肤的清洁干燥，妥善固定各种引流管，保持其通畅，各项操作均严格遵守无菌技术，本组病人无局部出血和感染。
4.3.2 继续加强基础护理，防止并发症发生。观察下肢皮肤色泽、温度，肢体有无肿胀、疼痛、感觉障碍等深静脉血栓形成的表现，如有及时报告医生处理，及早进行肢体按摩护理，训练下肢肌肉舒缩促进血液循环，本组3例患者曾出现小腿不明原因胀痛，及时与医生联系，口服潘生丁、肌注低分子肝素、静脉输入低分子右旋糖酐等药物，同时抬高患肢，加强肢体按摩，热水擦浴，3天后症状逐渐缓解。
4.3.3 功能锻炼 骨盆骨折术后指导患者循序渐进地进行功能锻炼，术后2周绝对卧床休息，给予被动按摩或指导患者股四头肌等长收缩、踝关节背伸和足趾伸屈等活动，2周后在床上进行髋关节、膝关节活动，3―4周搀扶下地，8周开始负重，10―12周负重行走，本组患者经积极功能锻炼，恢复良好。
参考文献
[1]王武超：骨盆骨折合并不伴有肋骨骨折的肺部损伤的诊治。中医正骨2004年5月第16卷5期.
[2]王爱国：损伤控制骨科的理念及其在临床的应用进展 2007.Vol .No,5.
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