食管贲门癌切除术后吻合口瘘50例治疗心得|贲门癌吻合口瘘治疗
时间：2019-05-15 03:18:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0412-01 食管贲门癌根治术后可引起吻合口瘘、吻合口狭窄、胃食管反流、胸胃综合征等各种并发症,严重影响了患者的生活质量及预后[1-2]。其中吻合口瘘是最严重的并发症之一,国内文献报道[3]，其发生率为1．8%～5．2%，死亡率为50%左右。我院胸外科自2005年10月～2011年3月共进行食管贲门癌切除术720例,其中胸内吻合556例,发生吻合口瘘36例;颈部吻合164例,发生吻合口瘘14例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组食管贲门癌切除术后吻合口瘘患者50例,男42例,女8例;年龄42～75岁。病理类型:鳞癌44例,腺癌4例，腺鳞癌2例。发生胸内吻合口瘘36例,颈部吻合口瘘14例。在胸内吻合口瘘中,弓上吻合发生瘘26例,弓下吻合发生瘘10例。采用器械吻合发生吻合口瘘20例,采用人工吻合发生吻合口瘘30例。
1.2 临床表现
本组病例吻合口瘘发生在术后第3～10天,胸内吻合口瘘患者均表现为胸痛,高热,气短,呼吸困难,心动过速,术侧呼吸音明显减弱,胸部X线片提示吻合口周围包裹性积液或液气胸,经泛影葡胺造影或胃管内注入亚甲蓝确诊为胸内吻合口瘘。颈部吻合口瘘患者表现为颈部切口疼痛,局部红肿,出现脓液、食物残渣。
1.3 治疗方法
根据吻合口瘘发生的部位、时间,瘘口大小及患者全身情况, 14例颈部吻合口瘘采用颈部切口引流、换药、抗感染、营养支持治疗。36例胸内吻合口瘘中32例采取保守治疗, 4例采取手术修补瘘口方法。保守治疗方法是持续胸腔引流并每日经胸腔引流管以生理盐水行胸腔冲洗, 联合应用抗生素加强抗感染,在胃肠道功能恢复前, 持续胃肠减压，应用静脉高营养,恢复后在介入科辅助下经鼻道置入十二指肠营养管注入营养液。每日能量供应不少于2000kcal。手术修补瘘口方法是经原胸部切口进胸后,彻底冲洗胸腔,用3-0可吸收线全层间断缝合修补瘘口,并用瘘口周围的大网膜覆盖修补处,保持胸腔引流管的通畅，加强抗感染,营养供应同保守疗法。
2 结果
本组14例颈部吻合口瘘全部痊愈。36例胸内吻合口瘘中,保守治疗痊愈28例,死亡4例;手术修补瘘口痊愈2例,死亡2例。痊愈患者中，颈部吻合口瘘者平均住院时间22d，胸内吻合口瘘保守治疗者住院时间为28～66 d,手术修补瘘口者住院时间为25 d。
3 讨论
3.1发生吻合口瘘的原因及应对措施
常见的原因包括（1）操作技术: 术后吻合口瘘的发生与许多因素密切相关,其中吻合技术则是影响吻合口愈合的重要因素[4]。包括:吻合口边缘组织不平整导致对合不良、打结过松或过紧、吻合时针距和缘距掌握不当以及吻合区组织有张力等，导致食管、胃壁血肿，局部血运不良等。许多学者为了降低吻合口瘘的发生率，不断地改进吻合技术，如深浅间隔进针吻合和大网膜包绕覆盖吻合口[5]，减少吻合口张力及增加吻合口的活动度[6]等,都取得了较好的效果。近年来随着吻合器在胸内吻合使用率增加，吻合口瘘发生率仅约2%左右[7]。(2)病变部位、大小及吻合位置:本组贲门癌切除276例，术后发生吻合口瘘占1.8%，食管癌切除444例，术后发生吻合口瘘占5.1%，其中颈部吻合口瘘14例，弓上吻合发生瘘26例,弓下吻合发生瘘10例。颈部、弓上胸膜顶吻合较弓下吻合发生瘘明显多；肿瘤瘤体大、外侵粘连重，因切除范围广，血运差，易影响吻合口愈合；切除肿瘤后残端癌细胞阳性，癌组织愈合能力差，亦影响吻合口愈合[8]。(3)围手术期的处理:恶性肿瘤患者常有不同程度的贫血、营养不良、低蛋白血症及代谢紊乱等，尤其是高龄患者，这些患者一方面组织愈合能力差，另一方面因抵抗力低下易继发感染，均可导致瘘的发生。因此，术前给予高热量、高蛋白或要素饮食，必要时行静脉高营养，纠正贫血和负氮平衡，对减少术后瘘的发生是非常有益的。此外，术后保持胃管通畅，经常冲洗并适当调整胃管位置，发生瘘者可胃镜引导下放置瘘口引流管进行持续减压[9]等，均是术后管理的关键。其它因素，如术后过早经口进食或饮食不当、胸腔感染、吻合口周围的感染处理不及时、术后休克、胃内压力增高等，均可诱发吻合口瘘。
3.2 吻合口瘘的治疗方法选择
对食管贲门癌胸内吻合口瘘,多采用保守治疗,因为胸内吻合口瘘一旦发生,患者往往病情较重，瘘口周围组织水肿明显,炎症坏死,进行手术修补瘘口较难成功,瘘的复发率高[10],由于再手术的风险及费用较高,修补瘘口成功率不高,患者家属也不易接受，所以本组胸内吻合口瘘的36例只有4例采用瘘口修补方法,而32例采取了保守治疗,通过采取积极的保守治疗,达到了比较好的效果。近年来,有文献报道采用食管支架置入封堵瘘口取得较好效果[11],是一种治疗食管贲门癌术后吻合口瘘很有前景的方法。总之,加强抗感染、充分营养支持、持续胸腔引流及冲洗，对适合条件的胸内吻合口瘘进行手术修补等都是治疗吻合口瘘的有效方法。
参考文献：
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