两例药物流产大出血中缩宫素应用不当分析_药物流产后打缩宫素

时间：2019-04-08 03:24:28　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【摘要】药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。目前临床应用广泛的药物为米非司酮配伍米索前列醇，终止早孕完全流产率达90%以上。药物流产的并发症是流血多、流血时间长。在并发不全流产大出血时，清宫术前使用缩宫素，这种操作是极其不安全的。
　　【关键词】药物流产;大出血;缩宫素;不安全
　　11 患者，女，35岁，主因药流术后、阴道流血二十余天，加重三天入院。该患末次月经2009年5月30日，停经6周到我院妇科门诊检查，盆腔B超确诊早孕。宫腔内妊娠，妊娠囊大小16 cm×14 cm。于2009年8月4日在外院行药物流产术。序贯应用米非司酮和米索前列醇。口服米索前列醇4 h后排出妊娠囊，妊娠囊大小与孕周相符。药流后流血量中等，无异常，返回家中。流血始终未停止。流血超过半个月也未返院复查。血量渐增多，近三天来流血量明显增多，每日得用半卷卫生纸。伴有多量血块。同时感觉无力、心慌、气短、出汗、不伴发热。于2009年8月27日来我院就医。既往身体健康。无心脏病史，否认肝炎、结核病史。无药物过敏史。入院查体：T:365°C,P:92次/min，R:20次/min，BP：100/70 mm Hg。贫血貌，一般状态差，表情痛苦，神智清楚，自动体位，查体合作。步入诊室。口唇略苍白，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音。心脏听诊心率92次/min。律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音。盆腔B超查子宫增大，形态失常，宫腔内可探及25 cm×12 cm中强回声区，提示宫内残留。凝血检查凝血功能正常。现患者出血量多，拟诊急诊清宫。清宫前术前准备常规肌内注射10单位缩宫素，阴道双合诊检查子宫前位，宫颈形态失常，宫颈口似有组织物嵌顿。触诊宫体发现形态失常，抽出阴道内手指，大量血液涌到无菌治疗巾上。当时患者说心难受，随后处于休克状态。意识模糊，问语不能回答。测血压70/40 mm Hg,心率120次/min，立即大声呼救，院方迅速组织人员施救。迅速开通两条静脉通路，一组静脉点滴低分子右旋糖苷500 ml,另一组多巴胺60 mg静脉滴注，地塞米松10 mg静脉推入，清宫手术与抗休克同时进行。妇科医生用窥器撑开阴道，发现宫颈口处有多量组织嵌顿，以致宫颈形态失常。宫颈口处扩张已达极限。立即用卵圆钳夹取残留组织，夹取后用8号吸管开动负压吸引，感觉宫壁粗糙后取出吸管，停止手术，血止。经过20 min后，患者意识渐清楚，心率90次/min，血压90/60 mm Hg,不能活动，收住院观察，三天后好转出院。出院诊断：孕3产1，孕9周，药流术后，不全流产，低血容量性休克。
　　12 患者，刘丽，女，26岁，末次月经不详，推算停经约60 d，要求药物流产，既往身体健康。无心脏病史，无药物过敏史。查体：一般状态尚可，神清语明，自动体位，查体合作，皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音。心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。肝脾触诊无肿大。双肾区无叩痛。辅助检查：盆腔B超：子宫前位，增大，宫内可探及31 cm×21 cm的胎囊，囊内可见胎芽、胎心，提示早期妊娠，化验血常规：白细胞59×109/L，红细胞42×1012/L，血小板174×109/L,凝血四项检查凝血功能正常。序贯应用米非司酮、配伍米索前列醇。第三天口服米索前列醇2 h后，发生大流血，患者做、卧都出血不止。伴有大量血块，拟诊急诊清宫。术前准备；09%氯化钠250 ml静脉滴注。妇科查体后，点滴瓶内加入10单位缩宫素，静脉滴注2 min左右，发生血量急剧增多，患者说心难受，窥器撑开阴道，发现血液流出汹涌，立即采用负压吸引，7号管吸引胎囊未吸动，当时流血量仍很大，立即用刮匙清宫，清出妊娠囊等大块组织后，出血渐少，感到宫壁粗糙后，停止手术，血止。观察半小时后，患者心率75次/min，血压110/70 mm Hg,离院。出院诊断：孕4产1，药物流产，不全流产。
　　2 讨论
　　21 药物流产作为非手术终止早孕的一种方法。由于它方便、经济、安全、相对来说痛苦小，越来越受到意外怀孕、想终止妊娠的育龄妇女的欢迎。药物流产的主要副反应是出血时间长，出血量多。极少数人可大量出血而需要急诊刮宫终止妊娠。孕8周前的早期流产，妊娠物多能完全排出，因为此时胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多。孕8~12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血增多，发展为不全流产。上面两例患者中第一个患者，药流术后，妊娠囊排出宫腔，部分妊娠物(一些蜕膜组织)残留在宫腔内，宫腔积血，导致宫颈口极度扩张，宫颈失去正常形态及持续性血液流出，发展成为不全流产。第二个患者，孕9周，胎盘绒毛发育好，与底蜕膜联系较紧密，不易剥离，流产的妊娠物不能排出，造成宫内残留，影响子宫收缩，出血量增大，发展成为不全流产。若不及时抢救，患者可迅速发展为休克，严重者危及生命。
　　22 缩宫素作为产科一个很重要的药物，临床上主要用于引产、产前子宫收缩乏力、产后出血和子宫复旧不全。用法：防治产后出血，每次肌内注射5~10单位，或5~10单位加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注。子宫出血：肌内注射，一次5~10单位，肌内注射极量一次20单位。
　　23 不全流产并发大出血时，急诊刮宫是治疗的最有效方法。基层的医生为避免子宫穿孔的发生率，几乎在每次刮宫前都使用缩宫素。其实缩宫素应用的前提必须是彻底清除宫腔内妊娠组织，这样才能起到收缩子宫、压迫血管，达到止血的目的。上面两个病例就是在药物流产中或者术后并发不全流产大出血时，在宫腔内容物尚未清除前，就盲目使用缩宫素导致出血速度加剧的这样一个严重后果。如果不及时抢救，将会危及患者的生命。妇产科学属于外科学，妇科医生应不断加强、提高手术技能，不要过度依赖缩宫素。尤其是药物流产并发不全流产导致大出血时，清宫术前再使用缩宫素是极其不安全的［1］。
　　
　　参考文献
　　［1］乐杰.妇产科学.第7版北京：人民卫生出版社，2008，1.

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