膝关节镜手术利与弊_浅谈膝关节镜手术的配合与体会
时间：2019-05-19 03:14:45 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：膝关节镜手术是在不打开关节维持正常解剖的情况下,通过5 mm穿刺鞘置入关节镜,在监视屏幕上直接观察和处理关节内部动态和静态条件下的表现与病变的微创手术。用于关节内疾病的检查、诊断和治疗。与开放手术相比具有切口小、损伤小、疼痛轻、卧床时间短、疗效确切、关节活动易于恢复、并发症少等优点。它的开展无疑是对关节疾病诊治的一个重要突破。
关键词：膝关节镜手术；配合与体会
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0149-01
1 适应症
①膝关节韧带异常（包括前后交叉韧带损伤等）；
②半月板疾病（包括最常见的半月板损伤等）；
③关节软骨疾病（包括最常见的膝退行性关节炎等）；
④髌骨关节疾病；
⑤滑膜疾病；
⑥急性膝关节损伤；
⑦其他诸如游离体、膝关节囊肿、胫骨平台骨折、感染性关节炎等。
2 临床资料
我院于2010年01月-2011年10月使用关节镜诊断、治疗膝关节疾病98例,具体男性62例,女性36例,年龄在22岁~79岁,其中膝关节滑膜炎27例,关节内游离体6例,半月板损伤54例,胫骨平台骨折3例,交叉韧带损伤5例,膝关节创伤性血肿3例，均得到了满意的效果。
3 术前准备
3.1 术前访视
①了解病人的状况、现病史、既往史、药物过敏史。
②了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试、术前9项检查结果。
③到病人床边做自我介绍、向其介绍手术目的、方法以及手术的安全性、先进性,以取得合作。
④介绍手术室环境，告知病人术前及术中需配合的注意事项，做好解释说明及心理护理。
⑤评估病人血管及皮肤情况。
⑥做好访视记录。
3.2 手术间准备：骨关节手术,对手术间环境有较高的要求,开启空气净化离子消毒机，严格消毒手术间待用。最好有层流设备的手术间达5级。
3.3 用物准备
①台下仪器：采用stryker关节镜系列，术前1 d测试准备好摄像主机，冷光源主机，刨削器主机，监视屏幕，打印机，ZJ型数控气压止血带，吸引器，并检查其性能确保功能状态完好率100%。
②台上器械：光缆，30°广角镜头，摄像头，刨削手柄及刨削头，关节镜器械包，常规消毒器械包，前后交叉韧带重建需准备动力、重建器械。
③敷料和一次性物品：剖腹包（手术包），手术衣，中单×2，密闭式静脉留置针，输液器，3M透明贴，扎脉带，腔镜护套，吸液袋，切口保护膜50 cm×40 cm×2，11号刀片，电烧头，吸引管3根，“Y”形冲洗管，20ml针，2000ml生理盐水，75%乙醇，无菌脚套，无菌纱布绷带×2，无菌纱布×6，4号线圈，大三角针，大棉垫。
④消毒方式：根据器械的材质,选择不同的灭菌方式,原则上尽可能采用高压灭菌。 除了广角关节镜、光源线、摄像头、电动切割刨削刀头及连线、电烧头及连线等采用低温等离灭菌；其它如：11号刀柄、11号刀片、钩针、钩刀、推刀、手柄、曲罗卡套管、曲罗卡芯、篮钳(直、左弯、右弯、上弯)、活检钳、游离体钳及常规手术器械高压蒸汽灭菌。
4 手术的配合
4.1 巡回配合
①巡回护士提前进入手术间，将仪器放置于手术间的适当位置,通常将光源及显像系统放于手术者对面，连接摄像系统、冷光源、电动刨削系统、电脑（关节镜工作站）及打印机各线路，开总开关，检查通电是否完好，然后调节冷光源待用。
②严格执行“五查十八对”，待患者入手术室后，做好核查工作：手术医生、麻醉师、护士三方核查，后再实施麻醉、手术、术毕再次核查。患者的上肢外展，建立有效的静脉通道，协助麻醉师实施麻醉，一般选择连续硬膜外麻醉,麻醉时守护患者身旁,告诉病人保持这个体位直至麻醉师打好麻醉为止,感觉不舒服可告知医生,但不可乱动,使其顺利完成麻醉。
③手术体位摆放：协助病人平卧，将手术床升高,床尾翻下，健侧下肢屈曲用截石位支腿架固定，大腿尽可能外展，让出足够空间；患肢自然下垂，骶尾部垫一个细长沙袋以抬高臀部，保证正确的体位不变，将气压止血带平整缠绕于大腿根部,松紧适宜，压力一般设置为60～80kPa，时间设置为60～90min。
④将2袋一次性密闭2L生理盐水挂于输液架上，冲洗管输水管接头保持无菌并与手术台上曲罗卡相接，保证术中进水通畅，及时更换液体，确保持续冲洗。
4.2 洗手配合
①提前15分钟洗手上台准备,整理器械台，检查器械、物品是否齐全，并将器械整齐排列于器械桌上待用。
②协助医生消毒、铺巾，按下肢手术常规消毒铺巾。关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔，为了防止手术野潮湿保持无菌，我们采取以下几个方法：
③病人下肢消毒完毕，先铺灭菌的一次性中单3块，再按常规铺布类敷料。
④在大腿根部用切口保护膜连同洞巾一起环型贴紧，将小腿以下部分用切口保护膜环型贴紧抚平，避免进水。
⑤在膝关节处铺1块两侧接有一次性塑料吸液袋，并将塑料袋和出水管放在台下装有过滤网装置的集水桶内。经过这样处理，保证了手术野的干燥和无菌，同时防止残存在皮肤毛孔内的细菌污染伤口及器械。
4.3 上止血带，驱血以前先将腿抬高45度1～2 min，然后用驱血带从远心端向近心端缠绕，直至大腿根部，然后请巡回护士缓慢打气,准确记录止血带时间，如超过1 h则请医生松开止血带，10 min后再上止血带，松开时轻轻按摸上止血带的部位，使腿部充分得到休息。上止血带期间病人容易烦躁，应该注意观察病情。
4.4 与巡回护士配合，将摄像镜头装入腔镜护套内，连接好各种仪器缆线和冲洗管道固定在手术台上，打开冷光源、监视屏幕，检查、调试关节镜的清晰度。
4.5 传递75%乙醇纱布消毒术野皮肤，患肢屈膝90°，传递11号尖刀给术者在膝前内下、前外下选择两处切口。膝前内下切口插入曲罗卡放入镜头，膝前外下切口插入操作器械。协助将冲洗系统连接至曲罗卡上，开放冲洗系统，使关节腔充分扩张及冲洗关节腔，使术野清晰，根据手术需要两侧切口可交替使用。嘱巡回护士关无影灯，选择脚踏式采集图像，协助图片采集，术中认真、主动配合手术，并注意动作要轻柔，严格执行无菌操作，保持手术台面整洁干燥。
4.6 手术完毕，术者检查创面确认无出血方可取出镜头，递金属进水管及接头由前内侧进路插入，用生理盐水冲洗，边冲生理盐水边吸引，直至吸出液中无刨削的碎屑为止。清点用物并用4号丝线缝合切口各1针，用大棉垫包裹创面，绷带加压包扎，通知巡回护士松止血带。
5 体会
5.1 关节镜是我院近年重点开展的新技术，以创伤小、低并发症，减轻病人痛苦，缩短住院日等优点，深受患者和医生的青睐而广泛应用。它能很清楚地看到关节内组织的正常或病理形态, 易明确诊断，也有利于彻底清除病变组织，视野清晰，通过屏幕，洗手护士可观察到手术进展情况，大大提高配合的主动性。
5.2 关节镜手术是否能顺利完成主要取决于气压止血带止血效果的好坏，因此,良好的驱血效果才能保证手术视野清楚，能看到关节腔的病变并清楚的显露在监视器上,使手术医生在清晰的视野下完成手术，否则会因出血影响手术进展。对于患有血栓性静脉炎和明显的周围血管疾病者，禁止使用止血带。
5.3 关节镜手术是通过生理盐水流进关节腔显露视野的清晰度，因此术中要注意添加生理盐水避免影响手术的进展。2L袋要挂离手术床约1 m，保证冲洗畅通。由于冲洗液较多,术中应随时观察吸引袋,防止吸出液过满液体反流入机器内,损坏吸引器,预备吸引袋,以备更换。
5.4 膝关节镜手术是在关节腔内进行,关节内感染将严重影响关节功能。所以应当从各个环节加以控制,严格掌握手术指证。病人自身情况如局部有炎症或感染灶,全身感染性疾病以及自身存在的其他易感因素,需控制后再行手术,参加手术人员严格无菌技术操作, 控制参观人员。为防止感染及交叉感染,不主张连台关节镜手术。
5.5 关节镜器械属贵重精密仪器，用后需专人清洗，专人保管，专人使用，定位放置，建立使用登记本，记录使用时间，使用人员，仪器运作及维修情况，操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法，严格按操作规程执行。
6 注意事项
6.1 关节镜器械有长、利、锐、极易折断几大特点,在使用时特别注意操作轻柔、稳、准,以防损伤膝关节及器械,甚至将器械折于关节腔内。
6.2 关节镜器械精细复杂，专用性强，价格昂贵，物品要轻拿轻放，清洗保养或消毒不当会造成损坏。
6.3 镜头单独清洗，用擦镜纸拭干后套上护套，放入镜头盒中。注意不要用纱布擦拭，以免擦伤镜面留下划痕。
6.4 刨削头及手柄用水冲净里面的碎屑，注意清理腔隙内的污垢。
6.5 使用光缆时,切记不可使其折曲,贮放时,最好伸直平放,或盘卷直径要大于10cm,开冷光源时应由弱到强。
7 有待改进之处
7.1 关节镜注水系统有待改进。
①在冲洗时，关节腔内压力不易控制，不能过高，否则液体将通过骨折裂缝进入小腿，引起筋膜间隔综合征。（发明如能将关节腔内压力象气腹机样自动测定与显示，调控设定的压力值，那就是最佳了）。
②现在我们用的“Y”形冲洗管长度不够，自制吸引管连接不够紧密，有漏水现象出现。
③集水桶功能不够完善，不能自行排放污水，有待下一步改进。
7.2 尚未形成手术室关节镜工作站多媒体技术与病区计算机连接网络，资源不能共享，存在病历资料重复输入现象，浪费人力与时间，不方便进行科研统计与学习。期望达到手术影像与病历资料不占场所、不费资源和永久保存的前提下，通过幻灯制作与播放，进行远程会诊。
参考文献
[1] 陈伟群，陈育航，钟晓红.中华现代护理学杂志,2011,6,29
[2] 闫飞，张湘生，梁家龙，等.应用三种方法治疗膝关节骨性关节炎的临床分析[J].中微创外科杂志,2004，4(2)：140
[3] 周力，孙健荷.手术室专业护理知识.北京科学技术出版社,2007：161
