手指屈肌腱鞘【手指屈肌腱鞘麻醉83例体会】
时间：2019-05-19 03:14:15 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0182-01 在社区医院日常门、急诊工作中，外科医师经常会接诊一些因为手指部位的疾患前来就诊的患者，尤其是近些年来乡镇工业的快速发展，机械冲压或切割导致的手指损伤、以及服装加工厂发生的断针残留手指内等各种情况时有发生。这些患者中的相当部分都需要我们外科医师在有效的麻醉下进行手术治疗。而这些手指部位手术通常采用的麻醉方法有局部浸润麻醉、指神经阻滞麻醉、臂丛神经阻滞麻醉等。其实，除了以上这些众所周知的方法之外，还有一个鲜为人知的方法：手指屈肌腱鞘麻醉。国内较早介绍该方法的是1991年王爱民[1]等人以及1994年安洪[2]等人发表的文章。手指屈肌腱鞘麻醉是通过将局部麻醉药物注射入手指屈肌腱鞘内，从而产生该手指部位麻醉作用的方法。麻醉药物通常选用2%利多卡因、0.5%布比卡因。我自1999年在上级医院进修时学习到该麻醉方法并一直在临床工作中应用，经过多年的实践操作，感到该麻醉方法操作简便，效果显著，尤其是对门、急诊有适应症的病例非常实用。现总结最近三年多时间内采用此麻醉方法的病例如下，以供大家借鉴、参考。
1 对象与方法
1．1 临床资料：本组病例采集自2009年2月~2011年8月，共计83例，均系门、急诊手指部位病例。其中包括男性患者49例，女性患者34例，年龄5~84岁；据手术方式统计，进行了手指单纯皮肤切割或挫裂伤清创缝合术58例，外伤截指残端修复术7例，截指术1例，手指内异物取出术11例，手指皮下结节切除术5例，寻常疣切除术1例；该组病例均不含有手指近节背侧部位的手术操作。
1．2 麻醉药物：本组病例均选择2%利多卡因（选择利多卡因的原因是价格便宜，效果良好，任何社区医院均备有该药物。）成人使用剂量为2.5ml左右，小儿使用剂量为1.0ml左右。
1．3 麻醉方法：给予患者麻醉操作区域常规消毒，将患侧手掌向上，在患者能够的情况下，嘱咐患者屈伸患指近节指间关节，操作者可以在该手指近节掌侧基底部位中轴线处用指尖感受到滑动的屈指肌腱，在该处定位（操作次数多了，无需患者屈伸患指，凭经验可以直接在该点定位）。取5号针注射器将针头垂直穿刺直至指骨表面，然后稍向外退出针尖，注射器回抽无血，尝试轻轻推注麻醉药物，如阻力很小，则意味针尖已在屈腱鞘腔隙内，可缓慢将麻醉药注入；如刚开始推注药液时阻力明显，则可能退针过多，致使针尖处于肌腱内，可重新将针尖穿刺至指骨表面，然后重复上述退针动作，退针幅度应该较上次操作小一些即可；注入麻醉药的同时我们可以观察到沿着屈肌腱鞘逐渐向指腹远端充盈肿胀，而且远节指腹近指横纹处明显肿胀，这些都提示注入药物成功。有2例注射药物时观察到指腹伤口内有药液流出，考虑伤口已深达腱鞘，予以手指压迫伤口并继续注入药物，直至麻醉效果完全显现才停止压迫（随后术中证实伤口深达腱鞘）。本组病例均在麻醉完成后进行外科手术操作前，按止血带使用规范在指根部使用橡皮筋止血带。
2 结果
全部病例均一次注入麻醉药物成功，大部分患者在药物注入后约1分钟内达到完全麻醉作用，部分患者达到完全麻醉作用约要3~5分钟，手指中远节全部以及近节指腹麻醉效果良好，而手指近节背侧区域麻醉效果欠完全。该组病例外科手术操作中无疼痛反应，对各种刺激如清创消毒、皮肤切开、咬除骨质、缝合伤口无任何反应，均顺利完成了手术操作；未出现局部麻醉药物相关不良反应以及麻醉穿刺操作导致的肌腱、血管、神经损伤现象。通过对手术中及手术后的观察，麻醉效果全部维持1.5小时以上，限于门诊病例观察的时间有限，有40例患者观察到麻醉作用维持了2个小时及以上，其中又有9例观察到麻醉效果维持了约6-7个小时。麻醉作用区域与维持时间均与安洪[2]等人的结果相似。
3 讨论
3．1 通过该组83例屈肌腱鞘麻醉的操作，本人总结如下：（1）麻醉效果确切，对除近节背侧以外的手指区域麻醉效果良好，完全符合术中无痛要求；（2）麻醉安全，未见任何麻醉药物不良反应以及与麻醉操作相关的肌腱、血管、神经损伤；（3）麻醉操作重点在于穿刺屈肌腱鞘确切，除此之外再无任何操作难点，外科医师通过学习均可顺利完成操作；（4）相对于局部浸润麻醉而言，屈肌腱鞘麻醉不直接将药物注射于手术操作部位，没有局部组织明显水肿而影响手术操作的缺点，而且麻醉作用持续时间更长，（2%利多卡因局部浸润麻醉持续作用时间1~2小时[3]）有助于减轻患者术后的伤口疼痛，较局部浸润麻醉有更大的优越性；（5）指神经阻滞麻醉时需进行患指多个部位穿刺注药操作，而屈肌腱鞘麻醉的优势在于操作简便，一针穿刺到位注入药物即可完成麻醉操作，有助于减轻患者的恐惧感与疼痛感；（6）在目前的医疗操作规范管理制度下，臂丛神经阻滞麻醉需要专业麻醉医师来完成，而屈肌腱鞘麻醉通常情况下就和局部浸润麻醉及指神经阻滞麻醉一样，外科医师可以独立完成，因此，非常适用于门、急诊指部小手术时的麻醉；（7）另外，有一点必须重视：屈肌腱鞘麻醉穿刺部位涉及腱鞘，应该注意操作过程中的无菌原则以及手术后麻醉穿刺点的敷料包扎，防止腱鞘感染的发生。
3．2 屈肌腱鞘麻醉方法尚未见于国内任何一本外科学或手术学教科书中，这是一个很重要的缺憾。迄今为止，屈肌腱鞘麻醉机制尚未明了[2]。这其实就是麻醉药物如何通过腱鞘达到指神经的机制尚不明了。本人推测：（1）屈肌腱鞘是一个非完全密闭的腔隙结构，麻醉药物完全有可能从腱鞘壁毛细孔隙缓慢渗漏；或局部麻醉药物有良好的脂溶特性，能顺利通过扩散穿透腱鞘，到达与腱鞘相邻的指神经周围，从而产生指神经阻滞麻醉作用。（2）麻醉作用能维持较长时间的原因是：手指术后活动明显减少，肌腱极少运动，不利于麻醉药物向腱鞘以外区域散布，药物大都积存于腱鞘内；而腱鞘是一个结缔组织结构，血供相对较少，从而导致麻醉药物吸收缓慢,以及麻醉药物的缓慢渗漏或扩散, 致使麻醉药物存留于腱鞘内时间较长,都是使麻醉作用维持较长时间的原因。（3）手指近节背侧区域麻醉效果不佳的原因可能是由于控制该区域的神经段离腱鞘较远，麻醉药物作用不到。
总之，我认为屈肌腱鞘麻醉完全符合局部麻醉的定义及特点[3]，应将它归属于局部麻醉的范畴，它具有仅需一针穿刺注药即能完成麻醉操作，安全且效果持久，作用仅限于手指局部，对患者的生理功能影响极小，非常适于手指部位的小手术，为手指部位的麻醉方法提供了一个新的选择，值得临床外科医师学习并在实践中应用。
参考文献
[1] 王爱民，蒋祖言，刘怀琼，等.屈肌腱鞘麻醉的临床应用.中华创伤杂志，1991，7（3）：165
[2] 安洪，蒋电明，倪卫东，等。手指屈肌腱鞘内麻醉及机制探讨.中华麻醉学杂志，1994，14（6）：453
[3] 徐启明.临床麻醉学[M].第二版，北京，人民卫生出版社，2006. 102-103
