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    2021医疗核心管理制度自查报告及整改措施

    时间:2021-01-18 14:00:58 来源:雅意学习网 本文已影响 雅意学习网手机站

      医疗 核心制度

     自查报告及整改措施

     根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神,为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险,建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制,我科于 2021 年 4 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动,总结如下:

     科室总体医疗核心制度的执行情况较好,能够高度重视医疗质量与医疗安全,注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程,需转诊病人多能先联系后转诊,对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房,对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论,记录比较规范;科间、院内会诊能按规定执行,会诊单审签为主治或主治以上医师,全院性会诊由医务处牵头负责组织;危重病抢救有制度,重大抢救事件有报告程序,抢救记录能在规定的时间内完成,抢救登记本齐

      备,抢救设备完好并实行“五定”;值班人员在岗情况良好,无无资质人员上岗情况;交接班内容及书写格式能按照医院要求执行,对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位;注重手术分级管理,手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行;高度重视医患沟通,新入院病人均能填写《入院时知情告知书》,特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”;输血管理规范,输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

     在自查过程中,我们也发现一些小问题。对于此类问题,经过科室人员的讨论,提出相应整改方案,归类如下:

     一、首诊医师负责制 存在问题:1.由于门诊患者众多,业务量大,不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整,首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病,部分医师未按照要求安排转诊。

     整改措施:科室再次重申门诊病历书写的重要性,对于患者众多、业务量大的情况下,可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者,优先诊疗。对于转诊患者,首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况,严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担,与

      个人绩效考核挂钩。

     二、三级医师查房制度 存在问题:对于常见病种,科室三级医师查房有时流于形式,内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析,反映不出上级医师的水平,缺少实质内涵,且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范;个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

     整改措施:1.提高重视、加大管理力度:科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视,完善相应管理机构,划分职责,明确责任,严格制度落实,做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为,加强科室管理:各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时,护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本,记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责,加强责任心。3.促进医疗文书质量,增强医师责任心:通过对医疗文书严格认真的审查,检验医疗文书的真实性、规范性和及时性,督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书,并进行严格的奖惩,对出现的不规范的行为给予严肃处理,从而可以增强各级医师的工作责任心,保证医疗文书质量。4.强化业务学习,加速人才培训:通过业务学习强化基础理论知识,通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法,全面了解本专业现状和新进展,从而提高诊

      疗水平。5.加强医德医风建设,强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务,理解患者的心理和要求,详细采集病史、认真规范细致体格检查,不要遗漏重要的病史和体征,从而研究透彻自己所管辖的病人。

     三、会诊制度 存在问题:会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师。

     整改措施:高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由二线医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量。

     四:疑难病例讨论制度 存在问题:大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显。记录不完善,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

     整改措施:做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,注意讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的。

     五:医患沟通制度 存在问题:主管医师能够完成本职的沟通工作,但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

     整改措施:加强责任医师的责任心,对于各类患者,尤其是危重患者,及时、准确、有效沟通,并按规范要求及时签署知情同意书。

      六:分级护理制度 存在问题:医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解,学习情况较好,但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

     整改措施:通过加强业务学习,了解疾病的发展过程,以便更准确掌握护理级别。督查护理工作,要求其完成相应级别的护理工作。

     七:危重病人抢救制度 存在问题:因危重患者病例少,个别医生对抢救过程不熟悉,病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

     整改措施:认真组织全科医师进一步学习,掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程,协调全科人员工作间的协作。

     八:术前讨论制度 存在问题:讨论记录流于形式,特殊病例存在术前检查不完善,对于手术风险及对策的讨论不足。

     整改措施:明确术前讨论可以采取不同的形式,常规手术需注意患者人体差异情况,如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题,如遇特殊病历讨论,讨论前应查阅相关书籍,提高科室人员业务水平。

     九:死亡病例讨论制度 存在问题:能够做到每例死亡患者的死亡讨论,对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因,患者家人的沟通工作不容易,对于医

      生的解释不理解。因死亡患者病例少,部分医生对抢救过程不熟悉,病历书写不及时全面。

     整改措施:学习本科室危重症病人的抢救流程,协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因,吸取经验教训,为以后的抢救积累经验。

     十:查对制度 存在问题:护士在日常工作中能作到“三查七对”,执行较满意,每天护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字。

     整改措施:加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人。

     十一:交接班制度 存在问题:交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出。

     整改措施:交班本记录内容要求重点突出,不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

     十二:医疗新技术,新项目准入管理制度 存在问题:本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准,并制定的风险防范计划,按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先。

     整改措施:加强人员的培养,做好与医院领导的沟通,争取取得医院的

      支持。在技术上做到精益求精。

     十三:临床用血审核制度 存在问题:医师对于输血指征掌握较好,协议书签写完备。主要是采血,送检,取血及输血过程中存在问题,送检及取血一般由患者家人完成,其间有不可控制的因素存在,因患者家人只是简单的送取,不会执行查验工作。

     整改措施:尽量要求护士完成输血过程中全部程序,送检及取血由护理人员完成。

     十四:手术分级管理制度 存在问题:未能定期对各手术医师进行考核评价,并根据评价结果进行再授权;择期手术患者,对于急危重症患者及合并症较多的患者,手术级别应相应提升一级。

     整改措施:制定具体的手术分级制度,使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价,根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

     十五:病历书写制度 存在问题:我科医师完成病历基本及时,内容完整,主要问题是病程打印不及时,病程签名不及时,尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房记录内容分析少,过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一

      次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

     整改措施:科室病历质量管理小组各司其责,负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习,提高专业知识,提示病历内涵。

     我们始终认为,医疗安全无小事,所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度,警钟长鸣,才能杜绝或避免医疗安全事故,是我院的医疗质量迈上新的台阶。

      十八项医疗核心制度( 201 21 版)

      目录 一、首诊负责制度

      二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度

      前言

     关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委:

     为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》,指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设,保障医疗质量与医疗安全,我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》(可从国家卫生健康委员会官网下载)。现印发给你们,请遵照执行。

     各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求,加强解读和宣贯培训,夯实基础医疗质量,筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强对医务人员的培训、教育和考核,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

     国家卫生健康委员会

     2018 年 4 月 18 日

     (信息公开形式:主动公开)

      医疗质量安全核心制度要点

     医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

     一、首诊负责制度

     (一)定义

     指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

     (二)基本要求

     1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

     2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

     3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

     4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

     二、三级查房制度

     (一)定义 指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

     2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

      3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

     4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次,非工作日每天至少查房 1 次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次,中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。

     5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

     6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

     三、会诊制度

     (一)定义 会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

     (二)基本要求 1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

     2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后 10 分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后 24 小时内完成。

     3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。

     4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

     5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

     四、分级护理制度

     (一)定义

     指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。

     2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 4 个级别。

     3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

     4.患者护理级别应当明确标识。

     五、值班和交接班制度

     (一)定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。

     2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护

      理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

     3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

     4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。

     5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

     6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

      7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

     8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

     六、疑难病例讨论制度

      (一)定义

     指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

      (二)基本要求

     1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加 3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

     4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

     七、急危重患者抢救制度

     (一)定义 指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

     (二)基本要求

     1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。

     2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

     3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。

     4.抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。

      八、术前讨论制度

     (一)定义

     指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

     (二)基本要求

     1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。

     2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。

     3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。

     4.术前讨论的结论应当记入病历。

     九、死亡病例讨论制度

     (一)定义

     指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

     (二)基本要求

     1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡 1 周内完成。尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必须再次讨论。

     2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

     3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

     4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

     十、查对制度

     (一)定义

     指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

     (二)基本要求

     1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

     2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

      3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行 十一、手术安全核查制度

     (一)定义

     指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

     2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

     3.手术安全核查表应当纳入病历。

     十二、手术分级管理制度

     (一)定义

     指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。

     (二)基本要求 1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

     2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

     3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。

     4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

     十三、新技术和新项目准入制度

     (一)定义 指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

     (二)基本要求

     1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

     2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

     3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。

     4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。

     5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。

     6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

     7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

      十四、危急值报告制度

     (一)定义 指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

     2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

     3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。

     4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

     5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。

     6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

     十五、病历管理制度

     (一)定义

     指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

     2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

     3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

     4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

     5.鼓励推行病历无纸化。

     十六、抗菌药物分级管理制度

     (一)定义

     指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

     (二)基本要求

      1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

     2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。

     3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

     4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

     十七、临床用血审核制度

     (一)定义 指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

     2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

     3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

     十八、信息安全管理制度

     (一)定义

     指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

     (二)基本要求 1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

     2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

     3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

     4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

     5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

     6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机

      构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

     7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

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