统筹城乡医疗卫生体系及其资源整合的理性思考
时间：2021-01-19 12:03:23 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要:搞好城乡医疗卫生体系建设,是城乡统筹中的切入点和重要内容,针对渝东南民族地区医疗方面存在的享受较好的医疗服务难、就医渠道畅通难、医疗费用降低难的“三难”问题,必须从观念上、体制上、资源配置和布局上,彻底改变现行的空间上的城乡二元结构、群体上的等级三元结构、布局上的资源梯级结构、管理上纯本辖区居民的板块结构以及监控机制失衡的问题。
关键词:统筹;医疗体系;整合;医疗资源
中图分类号:F323.89文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)18-0059-03
健康是人全面发展的基础,关系千家万户幸福和社会稳定。而建立符合中国情的、兼顾不同区情的和统筹兼顾城乡的医疗卫生科学体系则是必备条件和前提,更是全面建设小康社会、促进社会进步的内在要求。所以,党的十七大报告中强调要“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”。而加快城乡医疗卫生体系建设是则要靠政府发挥好相应职能,就现阶段而言,这是各级政府工作中的一项重要内容,关系到改革发展大局的稳定,对落实科学发展观,实现小康社会建设有着举足轻重的作用和战略意义。
一、问题
渝东南民族地区位于重庆“一圈两翼”战略位置中的渝东南翼,是渝、黔、湘、鄂四省市交汇地带,有 6个(区)县,面积22 799平方公里,人口 375万。两者分别占全市的27.7%、13.78%。也是一个集“老(革命老区)、少(少数民族聚居区)、边(重庆的东南边界区)、山(武陵、大娄山区)、穷(均为国定贫困县)”为一体的落后区域,又是全国为数不多的少数民族尤其是土家族集中连片的地区,区域经济总量低,产业结构级次低(第三产业在地区经济总量中的比例小),传统的二元经济结构十分突出,是重庆市经济社会发展最落后的一个区域,加上民族社会关系十分复杂,脱贫致富、逐步实现小康、构建和谐社会的等任务都还十分艰巨。
目前,该地区在城乡公共医疗卫生服务方面,“三难”问题严重影响了该地区民族团结和社会稳定。
一是享受较好的医疗服务难。“看病难”的问题没有从根本上解决,一些县(区)和乡镇还严重存在。而“看病难”,主要是指“三难”:一是在本地区如县(区)接受较知名的医生和较好医疗设施的医院服务难,而“权”、“钱”、“关系”这三大要素成了其中的主要障碍,要想找一个知名医生看病,要人上托人,情上说情,弯中转弯。二是到异地尤其是到大城市、大医院接受较高水平的医疗服务难,该地区的城乡居民普通感受到“享受较好的医疗服务是大难”(居民原话),找知名医生看病更是“难于上青天”。三是在偏远农村地区日常看普通的病也很难。一些山村的医疗点由于设施、技术、服务态度等方面很差等原因,村民享受不了日常医疗服务最基本的需要,要到乡镇或县医院看一次病,要在走一百多里路的基础上,不一定能达到治好病的目的。
二是就医渠道畅通难。就医渠道不畅通是该地区医疗服务中的又一大难题,主要面临四大体制性障碍:(1)纵向的级别性障碍。现行的村(街道)、乡(镇)、县(区)、省(市)恰似金字塔结构,若在住院期间,要由下一级医院向上一级医院转院或就诊过程中,要经历许多环节的审查和签字,往往费时多,周期长,延误了疾病的诊断和治疗时间。(2)横向的地区性的障碍。由于受现行的行政区划分割中各地医疗政策限制,往往屡屡出现舍近求远和“舍优就劣”的问题,即放弃距家近的外省(市)县所辖的医院,而选择本辖区的各方条件较差的医院,因为不同辖区享受的医疗政策是远不相同的,在本辖区看病可享受到相关优惠政策。这类情况在该地区四省(市)交汇处的秀山自治县最具有代表性和尤其严重。(3)所有制等级的障碍。我们的现行医疗体系的设置和安排,在很大程度上留下了传统计划经济痕迹,这就是所有制的等级差别,如行政事业单位职工、国营企业职工、集体单位职工、城镇居民和农民。目前,中国享受医保的群体之所以呈现出“农民、城镇居民、城镇职工”这种群体的三元结构或称之为“金字塔”结构状况,渊源于此。(4)人为的等级(级别)障碍。在每一类群体之内部,又还分成若干级别,级别不同,享受医本保待遇的是不同的,尤其是行政、事业单位森严的级别,诸如该地区目前存在的所谓正厅级、副厅级、正处级、副处级、正科级、副科级、科员等等,而国有企业领导与领导以及不同级别的领导在享受医保的差别是十分鲜明的。享受医院级别、经费报销额度以及相关如护理条件等方面的差距都是较大的。(5)合作医疗定点与非定点的障碍。该地区的合作医疗定点是由卫生行政主管部门指定,而被指定点又不是按所制定的标准确定,人为因素起着决定性的作用,医疗条件和技术较好的医院和信誉较好的药店,不一定能被确定为合作医疗定点。而部分被指定的“点”又恰恰不具备相关的设施和技能,这道障碍是够高够大的。
三是医疗费用降低难。而“看病贵”则表现在三大方面:一是药费虚高性昂贵。一瓶(盒)普通的药,在一些乡(镇)或村(街道)合作医疗点的价格是正规的医院或药店的3～10倍不等。二是到县级以上的医院尤其是在大城市、大医院看病诊断诊疗费用高,一些药品和较精密设备检查费用高得让病人难以承担。三是农村加入新农合组织的负担费用反而更高,这是该地区最普遍的通病,两人同样的病在治疗过程中,加入新农合的人所承担的费用是未加入者的2～20倍不等。
二、原因
上述问题主要是体制方面原因所致,表现在四个方面:
1.空间上的城乡二元结构。在中国起了极大消极影响作用的城乡二元结构,历史跨度之长,歧视作用之大,涉面领域之宽广 ,负面影响之深,是中国改革中的一大顽敌。由于人为地画地为牢地将公民分为“农村”和“城市”两个对立的板块,客观上就形成了两个在政治、经济和社会权利上有重大差别的社会等级,除了限制生产要素自由流动,尤其是公民对于居住地和劳动地点进行选择的自由等弊端外,还形成了城乡两种截然不同的资源配置制度。而首当其冲的要数教育和卫生以及相关的公共设施的投入。城市中的教育和基础设施,几乎完全是由国家财政投入的。而对农村板块,国家的投入则相当有限,渝东南地区在各方面基础设施的投入中国家财政仅占40%,相当一部分要由农民自己来承担。
由于这种旧体制的潜在辐射,在城乡医疗卫生体系的设置及其资源配置上,尤其是在合作医疗的政策上折射出深深的旧体制痕迹和明显的烙印。从医疗设施、医务人员、医疗技术、医疗价格到医疗效果这些从方方面面体现出来的强烈反差,使人一目了然。所以,在新农合的加入方面,一些乡镇和村的参合率仅为50%～70%不等。这些地方的农民认为,改革开放和发展并未给他们带来多大好处,对发展成果的受益率满意率较低。这些问题不利于民族团结,严重地影响了少数民族地区的社会稳定[1]。
2.群体上的等级三元结构。目前中国城乡医疗保险政策及其体系由城镇职工基本医保、城镇居民基本医保以及新型农村合作医保这三类保险组成。这种由上到下的“金字塔”结构,其等级是十分明显而严格的,即享受的优惠内容是有较大差别的。诸如参保方式、缴费率、报销额度和报销方式等方面和环节,都有严格等级界限。渝东南地区是按重庆市2008年底出台的有关政策执行。如在补偿方面差别就有:一是区域差别,将全市划分为主城区、主城拓展区和渝东北及渝东南地区三个区域;二是标准差别,按不同区域分别设定补偿标准:除住院报销封顶线均为3万元和三级医疗机构起付线均为1 000元外,各区域的住院报销比例和起付线都不同。主城区乡镇级医疗机构的补偿比例为60%,县级为40%,三级医疗机构为30%,报销起付线分别为100元、300元和1 000元;主城拓展区乡镇医疗机构补偿比例为65%,县级为45%,三级医疗机构为30%,乡镇和县级医疗机构报销起付线分别为50元、250元;渝东北及渝东南地区,乡镇医疗机构补偿比例为75%,县级和三级医疗机构分别为50%、40%)
