分级诊疗制约瓶颈及破解思路
时间：2021-01-19 08:02:15 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要：分级诊疗作为深化医改的一项卫生政策，对于解决当前看病难的问题发挥着重要的作用。通过对分级诊疗相关政策以及实际运行情况进行研究，发现分级诊疗在患者、大医院、基层医疗卫生机构三个维度存在利益博弈的情况，建议通过构建一个功能互补、分工协作、信息互通、利益共享的医联体来重构我国当前医疗卫生服务体系，并辅之以合适的医保政策予以引导，进而促进分级诊疗的落实。
关键词：分级诊疗;医患利益;医联体;医疗卫生服务体系
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2019）04-0186-03
在大医院“人满为患”、基层医院“门可罗雀”的就医现状下，有限的医疗卫生资源与人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾使得当前人们看病难的问题越来越突出。国务院办公厅于2015年9月11日发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》），为各地探索分级诊疗提供了指导方向[1]。但目前分级诊疗成效并不是很理想。本文通过对当前我国分级诊疗实施现状的了解，探索阻碍分级诊疗落实的原因，在此基础上提出破解分级诊疗的思路和对策建议。
一、分级诊疗实施现状
本文拟通过各类医疗卫生机构的诊疗人次数、病床使用率、不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率来反映当前我国分级诊疗的实施现状。
第一，各类医疗卫生机构数量与诊疗人次数。医疗卫生资源供给情况与患者就诊情况的对比最能反映分级诊疗的实施情况。据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》可知，截至2016年年底，我国医院的数量为29 140个，仅占全部医疗卫生机构数量的2.96%，而承担的诊疗人次数为326 956万人，是全部诊疗人次数的41.22%;基层医疗卫生机构数量为926 518个，占全部医疗卫生机构数量的94.22%，承担的诊疗人次数为436 663万人，仅占全部诊疗人次数的55.05%，还远未达到《意见》中“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”的指标要求。与此同时，医院一少（数量少）一多（诊療人次多）与基层医疗卫生机构一多（数量多）一少（诊疗人次少）的对比，更加凸显出我国分级诊疗目前面临的窘境，反映出居民看病难的现象仍在持续恶化。
第二，各类医疗卫生机构病床使用率。各类医疗卫生机构病床使用率也是反映分级诊疗实施情况的一个重要指标。据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》可知，医院的病床使用率为85.3%，远远高于基层医疗卫生机构的病床使用率59.7%。这说明，患者看病仍趋向于大医院，造成基层医疗卫生机构医疗资源闲置与浪费的同时，也阻碍了分级诊疗的推进。
第三，不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率。不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率也能反映出分级诊疗的实施情况。据统计，我国每年急症、重症、疑难杂症数量大约占全部疾病数量的15%[2]，这部分患者去大医院就诊是理所应当的。但根据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》可知，医院每年承担的诊疗人次数是全部诊疗人次数的41.22%。这说明，常见病、慢性病、小病患者在医院全部诊疗人次数当中的占比仍高达63.61%，相当一部分优质医疗资源被一些常见病、慢性病、小病所占用，从而使得真正有需要的人不能及时得到满足，这在很大程度上导致人们看病“相对难”，分级诊疗难以得到有效落实。
二、分级诊疗制约瓶颈
当前我国分级诊疗试点模式主要有差异化医保报销政策、医联体构建、家庭医生签约制等模式，但所取成效甚微，各地看病难的现象仍未得以解决，究其原因，在于未能找到制约分级诊疗落实的关键瓶颈。
分级诊疗的政策目标是患者能够遵循“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医模式，各级医院能够上下联动、分工协作，共同承担起全民医疗卫生服务事业。但实际运行过程中，这一政策受到了来自患者和医院共同的阻碍，原因在于患者和医院在看病这一问题上达成了一致，即患者就医盲目向上、大医院来者不拒、基层医疗机构推诿敷衍。而三方的一致性恰恰与分级诊疗的政策目标相违背。本文将基于患者、大医院、基层医疗卫生机构三方的角度来分析政策目标与医患利益冲突的根源。具体如下：
（一）患者角度
分级诊疗要求患者基层首诊，康复回社区，但在当前基层薄弱、双向转诊不畅的医疗卫生服务格局下，这一制度无疑会损害患者的利益，必然会受到来自患者的阻挠，具体原因有以下几方面。
1.基层薄弱，难以满足日益增长的医疗服务需求。随着经济收入水平的提高，人们看病更注重的是性价比，即综合大医院和基层医院的医疗花费与其享受到的医疗服务质量的性价比来选择就医机构。基层无论是医疗设备、就医环境，还是医疗服务水平、医生专业素养等都不及大医院，患者更加信赖大医院的医生，而不相信基层医生的看病能力，故而不愿意去基层看病。
2.双向转诊面临风险。基层医院与大医院无论是信息还是资源等都存在壁垒，现有的医连体仅局限于形式上的合作，实际运行过程中各医疗卫生机构之间并未实现信息互联、资源共享、结果互认，导致上转患者面临重复检查、增加费用、延误病情等风险，下转患者因基层用药范围有限，不能享受同质化、连续性服务[3]，从而阻碍了分级诊疗的推进。
（二）大医院角度
医院作为一个独立的经济个体，其追求的是利益最大化。分级诊疗意味着大医院要释放相当一部分患者到基层，这无疑会削减大医院的收入来源，影响到大医院的收益。此外，缺乏相应的转诊标准，以及当前医保付费制度的不合理也是阻碍大医院遵循分级诊疗的又一制约因素。
1.患者意味着收入来源。在国家财政投入有限的情况下，医院为维持自身生存，必须通过增加患者人头数来增加医院收入，获取利润。分级诊疗将绝大部分患者留在基层，使得大医院收入锐减，医院难以维持自身发展，必然会选择与分级诊疗背道而驰。
