2018年病案编码培训班 [加强医院病案管理要重点把握四个环节]
时间：2020-03-27 07:30:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
医院病历档案简称“病案”，分为门诊病历档案和住院病历档案。我们通常所讲的“医院病历档案”，是指病人住院病历档案。病历档案是医务人员对病人进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、康复等医疗过程中形成的文字、图片、影像、切片等资料的总和。它是患者就医期间身体、心理健康情况的真实记载，是经过医护人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成并归档的医疗卫生科技档案。病历档案数量大、病种多，资料信息利用率高，时效性、实用性强，在管理上要求重点把握四个重要环节。
1注重时效性，加强病案归档环节管理
病案客观真实地记录了患者在一定时期内的疾病防治和身体健康情况，对患者日后的健康保健、防病治病起着重要参考作用，直接或间接影响着患者的家庭及日常生活，甚至在特定条件下成为解决纠纷的司法依据。病案的实用性决定了归档的时效性，必须在较短时间内做好收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，以随时为病人和医务人员提供经过系统、全面整理分析的有价值的医疗信息。加强病案归档环节管理，需要做好以下基础性工作：一是医护人员要严格按照卫生部门统一制定的病历书写规范要求写好病历，各项医嘱要准确、清晰；护理病历要详细、真实，并详细记录执行医嘱的情况。病人出院以后，医护人员要及时对病历各种资料进行整理和小结，在规定时间内转交或由病案管理人员收缴病案，入库备编。二是病案管理人员要在短时间内把出院病人的病案收集齐全，并初步归类登记，确保病案信息资料齐全、完整。及时对收集齐全的病案做好组卷、编目、编码、排号、贮存和病案的检索、编号等工作，按照病案归档要求完成柜架存放，并同时完成规定内容的微机输录，保证纸质病案与电子病案的同步保存，为下一步开发利用病案信息资料奠定基础。
2健全规章制度，加强病案保管环节管理
病案管理的保管环节是提供病案信息资源利用的前提条件之一。病案保管环节分为软件管理和硬件管理，二者缺一不可。软件管理主要表现为要结合医院自身特点，以完善病案使用程序为主线，依据《档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规，健全规章制度。规章制度涉及病历的规范记录、归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密等各个方面，以保证各工作程序的运行有章可循。硬件管理主要表现为病案馆室的设施配置，病案存放的空间和档案柜架密度要适当，以便于查阅和检索，防止病案的丢失和错置。微机、复印及温度、湿度调控装置等设备应配置齐全，为医生和患者查阅病案提供便利。要防止病案受潮霉变、字迹褪色、影像失真等影响病案利用效果的情况发生，延长病案使用周期。
3立足方便实用，加强病案利用环节管理
目前，大多数医院的病案管理仍停留在单位资料保管和被动提供状态，这样对病案的利用效率会大打折扣。要立足于方便实用，切实保证病案信息资源的有效利用。首先，病案管理人员要及时与临床医务人员沟通并了解其需求，通过建立疾病分类、地域分布、发病情况、治疗效果等多种医疗参数，为利用者提供更详细、更便捷、更实用的参考资料。其次，要建立健全病案登记制度、统计分析制度、信息反馈制度、跟踪和随访病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。
4开发信息资源，加强病案编研环节管理
医学科研的进步，离不开临床医学实践及医学历史的总结研究。缺少病案编研资料，则病案利用效率降低，科研人员的无效劳动概率增高。加强病案编研环节管理，必须发挥病案信息人员与医务人员的工作联动作用，相互配合，搞好分工，病案信息人员突出“编”的特长，医务人员突出“研”的优势，必要时，医院应组织病案管理人员和医务人员整理汇编一些集合病案分析、病种分类统计、区域疾病分布、疗效汇集总结和典型病案分析等编研资料，并以此对医务人员提出具体的科研命题，成立科研攻关小组，利用各种图书文献信息情报实现信息共享，达到以编研促科研，以科研带编研，实现病案利用效率的最大化，进而达到病案管理的最优化。
（作者单位：开封市第五人民医院来稿日期：2011-08-15）
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