基层医疗卫生机构综合改革没有终点
时间：2021-01-19 12:04:51 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
距基层医疗卫生机构综合改革大考之日越来越近。改革的进程如何？成功还是失败？……就在外界都在猜测的时候，《中国社区医师》杂志社联合山东省社区卫生协会犹如及时雨般共同主办了“全国社区卫生服务综合改革模式研讨会”，会上专家们不仅回答了人们心中的疑问，更研讨了各地区的改革模式。
“建立公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制”。虽然是几个简短的词语，已经概括了改革重心，然而每个省（市）甚至每个人对他们的理解都不尽相同。为了全面阐释基层医疗卫生机构改革，本刊将连续2期开辟专门版面分别解读。
绩效考核、全额拨款、统一招标……对于基层医疗卫生机构来说，这几年的经历超过了以往的任何时候。当这些改革一项项与自己的实际工作和个人利益联系在一起的时候，基层医务工作者才意识到改革真正来临。
可是，怎么改，始终是他们心中的疑问，尤其是在面对一些方向性强、操作性弱的政策时，往往无所适从。会上，卫生部药政司、卫生部妇社司有关领导回答了人们心中的疑问，表示基层医疗卫生机构综合改革没有终点。
卫生部妇社司领导：
增编是用人机制的前提
竞争性用人机制的核心是提高医务人员素质，优化人员结构，按需用人，提高社区整体能力。我认为，要实现上述几点首先要解决编制问题。
目前，社区卫生服务机构遵循的编制制度是2006年制定的，即每万人配备3～7人，有的能够达到7～8人，社区卫生人员总数39万人。乡村两级人员队伍200万，服务内容与社区卫生服务机构基本一致，即公共卫生和基本医疗，与我国庞大的人口数量相较医务人员数量需要大幅度提升。
上海、杭州编制标准已经提高，最高达到18人，湖北地区近期印发的文件要求12人，西部地区还没有突破。下一步各地区还要争取提高编制标准，编制标准一旦确定，接下来是聘用人员与合伙经费补助的标准问题。天津市不是按照100%补助，而是按编制补助标准的110%补助。安徽同林的基层医疗卫生机构多以非政府办机构为主，采取的方式是模拟编制，根据服务人口情况、服务量模拟计算出编制，作为财政补贴的依据。
要建立竞争性的用人机制，就要实行岗位管理。首先要明确岗位的数量，岗位的职责要求，按照岗位竞争上岗的方式来执行，建立能上能下、能进能出的用人机制。上岗后的医务人员属于编制内人员，下岗后就属于编制外人员。动态的灵活管理方式说起来简单，实际中很难做到。安徽省的做法是不管编制内还是编制外的医务人员都站在同一个起跑线上，打破铁饭碗。经过1年的实践，约有1万人从编外转为编内，提高了技术人员的比例，优化了人员队伍，提高了整体能力。江苏在今年6月，实行了1/3社区卫生服务中心竞聘上岗，83%的社区卫生服务中心人员完成了竞聘上岗。
对于竞聘失利的人要合理分流，保持队伍的稳定性。比较稳妥的做法是采取提前退休、自行择业，或者支持继续深造学习，3年过度安置的方法。2010年城乡两级有1万人退出卫生服务机构，分流人员占总人员的20%。
卫生部药政司领导：
基本药物不能统购统销
基本药物制度实施后，许多业内人士提出，应对药品实行全国招标、定点生产、统一定价、免费供应，也就是“统购统销”。 我认为，这不可行。
首先，我国已建立社会主义市场经济体制，而这4项举措都是典型的计划经济产物。时代在发展，我们能不能走回头路？这与国家大局和世界经济体制是相违背的。计划经济意味着高度垄断，垄断后很难调动生产企业的积极性。
其次，定点生产不符合当前的企业状况。假设在全国4 800多家药品生产企业中有500家生产青霉素，如果定点生产只能指定50家甚至5家，剩下的400多家企业就会面临倒闭。同时，在拥有行政垄断地位的情况下，指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平、降低流通费用、提高配送效率，不啻为水中捞月。
再次，这4项举措也不符合我国的公民素质。在过去的几十年中，我国经济飞速发展，文明程度大幅度提高，但是老百姓的素质还跟不上免费供应这样的诱惑。去年，广州亚运会期间，当地政府宣布老百姓可以免费乘坐地铁，但因乘客太多地铁当天不得不停运，免费政策也在第2天被取消。如果真的免费供应药品，相信医院也会被挤爆。
无论如何，基本药物制度的建立对于破除以药养医的机制，对于减轻人民群众药品使用负担，对于改善医疗的行业形象提高公信力起到了一定的作用。但是，仍需我们不断发现该制度实施过程中暴露出的问题，并且避免它走回计划经济的老路。
中国经济体制改革研究会 关志强：
医疗保险应分步实施
疾病到健康的转变是发展社区卫生服务的目标，完善社区卫生服务体系是实现转变的前提，医疗保障制度则是社区卫生服务发展的筹资途径。
目前社区卫生服务发展滞后的原因之一是资金来源不稳定，政府投入难以持久，医疗保险资金又较少流入。部分机构重医疗、轻保健，重视特色门诊、专家门诊，有的小诊所打着“社区卫生服务”的名号，却提供特殊医疗服务，其诊疗水平难以和大医院竞争，既得不到消费者的信任，政府部门也不敢轻易投入。
医疗保障制度建设中，医疗保险的管理体制改革可以通过分步实施加强社会化管理：对经济欠发达、管理能力薄弱的地区继续实行定员定编管理模式，通过公务员的管理形式，核定管理经费的方式支持管理工作。对发达地区、管理规范的地区，可以探索实施定费不定编的基金管理模式，逐步实现管理绩效与基金规模、参保人的保障水平和满意度挂钩。在发展中鼓励由人员编制限制为主的传统管理体制逐步向定预算不定编、财权跟随事权走的管理体制转变，逐步淡化定员定编的管理模式。同时积极探索委托管理的模式，允许非赢利性公共管理机构承担跨地区的医疗保险管理业务，如异地就医、境外劳务输出、外国在华人员医疗保险等。
山东省卫生厅副厅长
仇冰玉：
责任人为考核重心
将来考核的方向、考核的结果不仅利于自身完善，上级部门还会将其与经费挂钩，与社区卫生服务中心主任奖惩聘用挂钩。
建立科学规范的运行机制是保证社区卫生资源发挥最大效益的重要条件。一是积极探索建立稳定的投入机制和科学规范的收支管理机制以及合理的分配机制。二是继续加强社区卫生服务机构与预防保健和医疗机构的分工合作，将适宜社区开展的免疫接种、妇幼保健等服务项目交由社区卫生服务机构承担。三是建立和完善绩效评估和考核办法。建立以服务数量、服务质量、服务效果和居民满意度为主要指标的社区卫生服务机构绩效考核办法。充分发挥考核结果在激励、监督和资金安排等方面的作用。
分配机制说起来简单，做起来难，要建立稳定的财政补偿机制，补偿数额一定要大，并且要持续增长。因为基层医疗卫生机构任务在不断增加，补偿总量不增长不利于调动医务人员的积极性。在总补偿额度提高的基础上开展绩效考核，对机构内部每个人进行考核，考核结果与个人分配相挂钩，并且要拉开差距，因为只有拉开差距，才能建立激励机制。
而绩效考核作为促进社区卫生服务发展的一个重要手段，有3个层面。2009年，人事部、卫生部等印发了《公共卫生和基层医疗机构落实绩效工资的指导意见》，在绩效工资考核之上落实绩效工资。之后，陆续出现包括疾控、乡镇卫生院、村卫生室、卫生监督机构，以机构为单位又印发了一系列机构绩效考核文件。将来还会出现第3个层面——区域绩效考核。
上级主管部门也要对医疗卫生机构进行考核，中心主任、站长或者院长是关键人物，将来在很大程度上是考核责任人的绩效。
