分级诊疗体系中的公立医院功能定位研究

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　　摘要：分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同选择相应级别的医疗机构进行诊治，以乡卫生院、社区卫生服务中心为代表的一基层医疗机构主要负责常见病及具备条件的简单手术的诊疗；以县级医院为代表的医疗机构主要负责常见手术的诊疗；以省级医院为代表的城市大型医院主要负责疑难杂症及重大手术的诊疗。分级诊疗的核心内容包括三方面，一是首诊在哪儿，二是如何分诊，三是双向转诊。这一诊疗制度能够充分利用各级各类医疗资源，减少医疗浪费，缓解群众就医难题。随着新医改的深入推进，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中对推动建立分级诊疗制度给出了具体的实施意见和明确的目标。山西省是中部地区欠发达省份，经济发展水平低，医疗卫生资源总量不足，且布局相对集中，如何建立起一套规范、有序、高效、优质的诊疗秩序，合理利用各类医疗资源解决群众就医难题、推动医改是加快卫生事业发展的关键所在。
　　关键词：分级诊疗体系公立医院功能定位现状分析实现路径
　　中图分类号：F233 文献标识码：A
　　文章编号：1004-4914（2017）02-247-03
　　近年来，随着全民医保体系的建立和收入水平的提高，人民群众对健康的需求越来越高，原有的“自由择医点名手术”就诊方式导致大量病人涌向三级医院，大型医院人满为患，基层医疗机构患者不足，形成了一方面医疗资源总量不足群众就医困难，另一方面大量医疗资源被闲置的矛盾局面，群众就医难看病贵问题日益突出，医患关系紧张，社会和谐稳定受到影响。分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它能够充分利用各级各类医疗资源，减少医疗浪费，缓解群众就医难题。随着新医改的深入推进，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中对推动建立分级诊疗制度给出了具体的实施意见和明确的目标。山西省是中部地区欠发达省份，经济发展水平低，医疗卫生资源总量不足，且布局相对集中，如何建立起一套规范、有序、高效、优质的诊疗秩序，合理利用各类医疗资源解决群众就医难题、推动医改是加快卫生事业发展的关键所在。
　　一、分级诊疗体系和公立医院功能定位
　　（一）分级诊疗的理论框架
　　1.分级诊疗制度是一种高效、可靠的医疗就诊制度，它能充分发挥各级各类醫疗卫生机构的功能，引导医疗资源合理配置，引导病人有序就医，既能节省医疗资源，节约医疗费用，又可以实现就近就医，解决目前困扰医疗卫生行业的就医难看病贵问题。
　　2.分级诊疗制度是现在大多数发达国家所采用的一种就医模式，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同选择相应级别的医疗机构进行诊治，以乡卫生院、社区卫生服务中心为代表的基层医疗机构主要负责常见病及具备条件的简单手术的诊疗；以县级医院为代表的医疗机构主要负责常见手术的诊疗；以省级医院为代表的城市大型医院主要负责疑难杂症及重大手术的诊疗。
　　分级诊疗的核心内容包括三方面，一是首诊在哪儿，二是如何分诊，三是双向转诊。
　　3.拥有扎实可靠的首诊机构是实施分级诊疗制度的基础。首诊机构作为整个医疗服务体系的“看门人”，在分级诊疗体系中承担着健康指导、疾病初诊、病情判断、科学转诊、康复治疗等重要责任，除急诊外的所有患者都必须经过首诊机构才能进入医疗服务体系，其能力的高低不但决定了首诊的质量，更关系到重症患者能否被及时发现并被科学转诊，直接影响到整个医疗服务的水平，是分级诊疗体系的枢纽。目前，美国实行的是家庭医生首诊制，英国则实行的是全科医师首诊制，日本则由一级医疗服务圈负责首诊，但不论采用哪种形式的国家，都高度重视首诊机构和医师的培养，努力打造一支优秀的首诊队伍。
　　4.分级就诊是实行分级诊疗制度的制度保障，如何做好分诊是做好分级诊疗的关键。分级诊疗的核心在于科学分诊，使各级各类医疗资源得到充分利用，使各级各类医疗机构的专长得到最大发挥，使不同类型的病人都得到最有效的医疗服务。目前，世界各国一般都将医疗卫生机构分成三个级别，各级别医疗机构根据自身不同的功能和定位通力合作，共同为患者提供优质服务。在分诊诊疗的过程中，一般都是由首诊机构负责对病人的病情进行初步诊断并做好向上转诊服务，上级医疗机构则根据病人的病情治疗情况和自己医院的定位做好向下转诊。美国实行的是由家庭医生负责做好转诊服务，英国则通过两套网络系统由全科医生和病人共同决定如何转诊。
　　5.双向转诊是分级诊疗制度的理想目标状态，是分级诊疗制度是否实现的检验标准。所谓双向转诊就是根据病情的需要，低一级医疗机构将危重和疑难病人转诊至上级医疗机构治疗，上级医疗机构将进入康复期的病人转入基层医疗机构进行康复治疗。目前美、英等国都实行了比较合理的双向转诊，而我国目前向上转诊率不高，几乎没有向下转诊。
　　（二）不同级别公立医院的本质功能
　　在分级诊疗体系下，对不同层级的医疗机构有着明确的功能定位。实行分级诊疗首先要做好两方面分级工作，一是对疾病进行分级，在大量调研和科学统计的前提下，根据疾病的危重及疑难程度对居民所患疾病进行科学分类，准确界定各类疾病的级别；二是对医疗机构进行分类。首先要确定医疗卫生机构应分成几个等级，每一级的医疗机构应有怎么样的功能定位，应承担怎样的诊疗任务，具备怎么样的医疗技术水平，然后再根据各类医疗机构的诊疗水平、技术实力、办院模式等结合区域卫生规划和群众就诊需求对社会上的医疗机构进行科学定级。医疗机构的定级既然要保持相对的稳定性，以保障各级医疗卫生机构能充分发挥其功能定位，满足不同患者的就诊需求，又要具有一定的灵活性，可以根据居民就诊需求的变化，指导个别医疗机构转变职能，变更级别。目前国际上一般实行的是三级制分级诊疗制度，一级医疗机构一般为患者提供基础性医疗服务，二级医疗机构负责常规手术和急症治疗，一般只提供住院服务，不设置普通门诊。三级医疗机构主要提供诸如器官移植、重大疑难疾病等高精尖医疗服务及急诊服务，不提供门诊服务。

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