江苏省优质幼儿园评估自评表（2020版）
时间：2020-10-22 13:22:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
估 江 苏 省 优 质 幼 儿 园 评 估
自
评
表
幼儿园名称
（公章）
园长姓名
教育主管部门
（公章）
填报时间
202
年
月
日
江苏省教育评估院制
1
填
表
说
明
1．“江苏省优质幼儿园评估自评表”是园本评估的真实记录，也是专家组材料评审和现场考察的重要材料，请认真、如实、逐项填写，核对无误。
2．所有信息截止时间为申报截止日前。“近三年”由填报当年向前推算，亦可按前六学期统计。除标注外，均填当年的信息。
3．自评报告字数一般在 2000 字左右，主要总结创建的工作情况、取得的主要成绩、存在的主要问题和整改的基本思路。内容要具体，重点要突出，语言要简练。
4．涉及到的名称应填写全称，不能简写或缩写。
5．填表时请根据表格下方 “注”的要求填写。
6．本表请打印5 份。开本为A4 纸，文字一般用小4 号仿宋体，行距为固定值20，附表可按横向25的宽幅制表。电子文本一律用 word 文件制作。
7．文本样式一般不要自行调整，相关栏目填写不下，可延长文字框，但需保持文本的规范、美观。双面打印，左侧装订。无需另加封面，更不需要彩印精装。
8．幼儿园教育主管部门（一般为县（市、区教育局））应对自评表及附表的内容、数据认真审核、校正并盖章，各设区市教育局主管处室审查后于申报截止日前集中寄至江苏省教育评估院。
本人 认真阅读 了 “江 苏省优 幼儿园评估 标准”“评价细则”，如实填写“ 自评表” 及附表的全部 内 容，完全明白 虚 假信息 对 优质 园评 估的危害性。
现郑 重确 认 ：所有 内 容完全 真实 ，如有失 实 ，愿承担全部 责 任。
幼 儿园园长 （ 签 名）
202
年
月
日
本人 认真审 核了 “江苏省优质幼儿园评估自评表” 及附表的全部 内 容，完全明白 虚 假信息 对 幼 儿园评 估的危害性。
现郑 重确 认 ：所有 内 容核 实 无 误 ，如有失实 ，愿承担全部 责 任。
县级 教 育 主管 部门 科室 负责 人（ 签 名）
202
年
月
日
2
一、
自评报告
（一）幼儿园基本情况
（二）创建工作情况
（三）创建主要成效
（四）存在主要问题及整改措施
3
二、
分项评述
编号 评
估
标
准 自评结果 1-1
自
评
概
述 （一）基本情况
（二）主要问题
（三）整改计划与措施
注：
1． 编号格式如 1-1，前 1 为一级指标，后 1 为第一条标准，以此类推。
2． 自评概述的基本情况应对照“评价细则”（2020 版）上每条标准及“观察点及评价细则”依序陈述，段首可标明序号如“1.1.1”。
3． 自评结果按《评估标准》及评价细则分 A、B、C 三级。
4． 相关的基础信息表、必要的释疑佐证材料、重要的创新典型材料等请附录在各分项评述之后，其他申报规定提交的材料统一附录装订在自评表后。
5．本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。
4
相关 指标 分项评述 基础信息附表
1.1.1
管理队伍情况一览表 职务 姓名 性别 年龄 教龄 政治面貌 起始 学历 起始 专业 最高 学历 专业 名称 职 称 主管 工作 岗培证书发放部门 用工性质
注：用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他 1.2.1
专任教师队伍情况一览表 （含园领导）
姓
名 性别 出生年月 工作时间 到园时间 起始学历 专业名称 毕业 学校 最高 学历 专业名称 毕业学校 职务 职 称 教师资格证书编号 现 任教班级 是否 县级以上骨干 用工性质
注：用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他 1.4.1
保健、保育队伍一 览表 工作 岗位 姓名 性别 出生年月 参加工作时间 到园工作时间 起始学历 专业名称 毕业 学校 最高 学历 专业名称 毕业学校 专业培训 单位 获得证 书 名 称 用工性质
注：用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他
5
1.4.2
辅助人员情况 （厨师 和厨工、保洁、保安等）
工作 岗位 姓
名 性别 出生 年月 参加工作时间 到园工作时间 学历 是否参加县级以上岗位培训 岗位技能证书 是否有健康证 用工性质
注：用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他 1.6.1
近 近 5 年 年 集体性 保教研究专题情况（含立项课题）
课题或专题名称 主持人 团队人数 研究时段 成果（论文交流、发表 或撰写观察记录篇数）
1.6.2
上学年教师 自主性研究专题 一览表
姓名 专题名称 研究时段 园外参加 教科研次数 成果交流、发表载体及时间
注：研究时段指起止时间。专题研究成果包括观察记录、论文发表、经验交流、视频资料等。
1.7.1
幼儿园管理制度 分类 目录
管理制度名称 适用工作范围 制定时间 修订时间
2.2.1
生活 用房统计表 （单 位：个、平方米）
）
成套活动室 单一活动室 集中午睡室 卫生间 保健室面积 隔离室面积 厨房 数量 面积 数量 面积 数量 面积 数量 面积 面积 等级
2.2.2
活动 用房统计表 （单 位：个、平方米）
）
专用活动室、活动区角等名称 主要功能 使用面积 设施设备资源总额
6
2.3.2
活动场地统计表 （单 位：平方米）
）
户外占地面积 户外活动场地 草坪 面积 塑胶地 面
积 户外活动区 阴雨天活动场地面积 硬质地面积 软质地面积 1 2 3 4 5 6
2.4.1
幼儿玩具统计表 户外玩具 室内玩具数量（单位：套）
玩具来源 大型玩具 个
数 购置价格 总值 拼插类 建构类 角色类 益智类 其他类 总数 购置玩具 自制玩具
2.5.1
班级 保教 设备统计表 （单位 ：架、台、个、册）
）
班级 幼 儿 数 标准桌椅 玩 具 橱 图 书 架 钢琴 电 子 琴 电视 通风设备 消防设备 空调设备 消毒设备
2.6.2
班级现代化设备 及图书玩具 统计表 （单位：
架、台、个、册）
）
班 级 网络速率 计算机 录放设备 照相设备 摄像设备 电子白板 投影设备 其他设备 玩具种类 玩具总值 图书数量 图书总值
2.7.1
图书资料室情况 幼儿用书总数 文学类 科普类 益智类 综合类 影像 视频 （个）
教师用书总数 教学参考书 学前教育杂志 近三年书报支出
年
年
年
2.8.1
近三年经费情况一览表
7
年度 收入 合计 财政 或 主办 拨款 生均 公用 经费 专款 保教 收费 其他 收入 创建 经费 投入 月度 流动 资金 额度 经费 支出 总额 当年 决算 余亏
2.8.3
教职工月收入明细表（统一填写申报当年 5 5 月份数据）
姓名 工作岗位 学历 职称 用工性质 应发 工资 实发 工资 四险一金缴纳情况 养老 医疗 失业 住房
5.1.1
幼儿园 集体和 教职工 个人荣誉 序号 获奖者 荣誉称号 授予单位 授予时间
注：按获奖级别由由高到低填写。
5.1.2
近三年 教师在县区 级以上 比赛中获奖 情 况
序号 获奖者 荣誉称号 授予单位 授予时间
注：按获奖级别由由高到低填写。
5.2.1
在园幼儿 情况统计表
班级 幼儿数 幼儿家庭情况 特殊教育对象分类人数 本地居民子女 外来务工子女 其他
5.7.2
近三年经费支出情况一览表 年度 人员经费 公用经费 基础建设 社会保障 师资培训 科研经费 购买设备 购买玩具 生均教育经费 生均公用经费 教师年均收入
8
三、
自评结果汇总表
序
号 结 论 不达标主要问题 序
号 结 论 不达标主要问题 第 1 条
第 19 条
第 2 条
第 20 条
第 3 条
第 21 条
第 4 条
第 22 条
第 5 条
第 23 条
第 6 条
第 24 条
第 7 条
第 25 条
第 8 条
第 26 条
第 9 条
第 27 条
第 10 条
第 28 条
第 11 条
第 29 条
第 12 条
第 30 条
第 13 条
第 31 条
第 14 条
第 32 条
第 15 条
第 33 条
第 16 条
第 34 条
第 17 条
第 35 条
第 18 条
说明：
1．单项标准达成情况按照公布的《评价细则》具体内容自我判断，必须实事求是、客观准确。
2．凡自评为 A 以下等级的项目均需写明不完全达标的主要问题，能用数据说明的尽量使用数据。
9
四、 幼儿园常态数据报表
001．班级总数（个）
002．幼儿总数（人）
003．小班班数（个）
004．小班人数（人）
005．中班班数（个）
006．中班人数（人）
007．大班班数（个）
008．大班人数（人）
009．托班人数（人）
010．校园总面积（平方米）
011．幼儿人均校园面积（平方米）
012．校舍建筑总面积（平方米）
013．幼儿人均校舍建筑面积（平方米）
014．幼儿户外活动面积（平方米）
015．幼儿园绿化总面积（平方米）
016．标准班级活动室个数（个）
017．标准活动室使用面积（平方米/个）
018．多功能活动室个数（个）
019．多功能活动室总使用面积（平方米）
020．多功能活动室设备总值（万元）
021．专用活动室个数（个）
022．专用活动室总使用面积（平方米）
023．专用活动室教教玩具总值（万元）
024．户外运动场面积（平方米）
025．阴雨天活动场地面积（平方米）
026．户外大型组合运动器具（组）
027．户外单件运动器械玩具（个）
10
028．配备玩具橱的班级数（个）
029．小班班均配备玩具种类（种）
030．中班班均配备玩具种类（种）
031．大班班均配备玩具种类（种）
032．配备图书架的班级数（个）
033．配备钢琴的班级数（个）
034．配备电子琴的班级数（个）
035．配备计算机的班级数（个）
036．配备电视机的班级数（个）
037．配备录放设备的班级数（个）
038．配齐照明设备的班级数（个）
039．配备空调设备的班级数（个）
040．配备消防设备的班级数（个）
041．配备消毒设施的班级数（个）
042．保健室配置设备设施数量（件）
043．厨房使用面积（平方米）
044．厨房配置设备总值（万元）
045．全园拥有计算机总数（台）
046．办公用计算机总数（台）
047．教师配备计算机比例（%）
048．有独立校园网系统（是填 1，否填 0）
049．是否连通教育城域网（是就填 1）
050．幼儿活动室电脑数（台）
051．现有图书册数（册）
052．上年度新购图书册数（册）
053．订阅报刊份数（份）
054．全园教职工总数（人）
055．教职工中公办人员数（人）
11
056．教职工中合同制聘用人员数（人）
057．本年度临时用工数（人）
058．参加社会保障人数（人）
059．专任教师总数（人）
060．班均配备教师数（人）
061．保育员总数（人）
062．班均配备保育员数（人）
063．保健教师数（人）
064．保健教师兼职人数（人）
065．本年度专任教师流出数（人）
066．本年度专任教师流入数（人）
067．本年度保育员流出数（人）
068．本年度保育员流入数（人）
069．中专及以上学历保健人员数（人）
070．具有教师资格专任教师数（人）
071．中等幼师以上学历专任教师数（人）
072．专科学历专任教师数（人）
073．本科学历专任教师数（人）
074．专任教师研究生学历（学位）数（人）
075．具有高中学历专任教师数（人）
076．在读大专专任教师数（人）
077．在读本科专任教师数（人）
078．高级教师职称的教师数（人）
079．中级教师职称的教师数（人）
080．初级教师职称的教师数（人）
081．特级教师数（人）
082．园领导参加园外培训人数（人）
083．园领导参加园外培训总课时数（时）
12
084．专任教师参加园外培训人数（人）
085．教师参加园外培训总课时数（时）
086．保育员参加园外培训人数（人）
087．保育员参加园外培训总课时数（时）
088．保健教师参加园外培训次数（次）
089．保健教师参加园外培训总课时数（时）
090．其他人员参加园外培训人数（人）
091．园外专家来园讲学人数（人）
092．出国出境交流学习人员数（人）
093．教师园本培训总课时（时）
094．保育员园本培训总课时（时）
095．幼儿园管理制度文本总数（个）
096．安全卫生管理制度文本个数（个）
097．保教质量管理制度文本个数（个）
098．人员管理制度文本个数（个）
099．省以上教科研课题数（进行中）（个）
100．县、市级教科研课题数（进行中）（个）
101．园级教科研课题数（进行中）（个）
102．具有研究专题的保教人员数（人）
103．全园在研集体性研究专题课题总数（个）
104．省级以上报刊发表文章数（篇）
105．市级报刊发表文章数（篇）
106．其他媒体发表文章数（篇）
107．省以上论文评选活动获奖数（篇）
108．市级论文评选活动获奖数（篇）
109．论文发表（获奖）的教工数（个）
110．本年度被认定食物中毒事件数（件）
111．本年度被认定幼儿外伤事件数（件）
13
112．本年度被认定体罚幼儿事件数（件）
113．本年度被认定传染疾病事件数（件）
114．幼儿一日户外活动时间（小时）
115．游戏在一日活动时间中的百分比
116．使用幼儿发展水平测评标准班数（个）
117．建立幼儿个体发展档案班级数（个）
118．发展水平良好级的幼儿数（人）
119．发展水平一般级的幼儿数（人）
120．发展水平较低级的幼儿数（人）
121．在用出版社教材门数（门）
122．自编园本教材数（门）
123．自编并正式出版教材数（门）
124．厨房工作人员中拥有技术等级证书人数（人）
125．幼儿伙食账目公开周期（天）
126．全园固定资产总值（万元）
127．全园年度经费收入总额（万元）
128．上年结转数（万元）
129．财政拨款数（万元）
130．保育收费数（万元）
131．社会捐助数（万元）
132．经营收入数（万元）
133．其他收入数（万元）
134．全园年度经费支出总额（万元）
135．人员经费支出数（万元）
136．教师平均月工资数（万元）
137．职工最低月工资数（万元）
138．社会保障支出总额（万元）
139．基本建设支出数（万元）
14
140．教工业务培训支出（万元）
141．教具购置支出（万元）
142．玩具购置支出（万元）
143．办公设备（不含教具）支出（万元）
144．图书报刊订阅支出（万元）
145．卫生保健设备添置支出（万元）
146．其他支出（万元）
147．幼儿园特色项目数（个）
148．保教经验在县区内交流次数（个）
149．保教经验在市以上交流次数（个）
150．幼儿园对外开放日（天）
151. 园长、教师外出讲学次数（次）
152. 幼儿在县区比赛中获奖数（个）
153．幼儿在市级比赛中获奖数（个）
154．幼儿在省级比赛中获奖、演出数（个）
155．教师在县区比赛中获奖数（个）
156．教师在市级比赛中获奖数（个）
157．教师省级比赛获奖、演出数（个）
158．接待外县区幼儿园学习考察次数（次）
159．教工对幼儿园满意度（%）
160．家长对幼儿园满意度（%）
161. 幼儿园全称
162. 所有制（1 公办，2 集体，3 民办，4 公有民营）
163. 是否为民办普惠园
164. 主办单位
165. 主管部门
166. 开办时间
167．地理位置（1 城区，2 镇区，3 乡村）
15
168．市优评定时间（发文年月 200709）
169．本年度获得最高荣誉（1 省级，2 市级，3 县级）
170．园长姓名
171. 固定电话
172. 移动电话
173. 电子信箱
174. 详细地址
175. 邮政编码
176. 幼儿园网址
177.幼儿园微信公众号
